胃癌術后吻合口瘺的治療策略探討

陳永安 張 輝 葉文彪 邵永生

福建中醫藥大學附屬福鼎市醫院，福建福鼎 355200

胃癌在全世界很多國家高發，據統計，世界范圍內惡性腫瘤中胃癌排名第4[1]，目前，手術是其主要治療方法。胃癌術后食管胃或食管空腸吻合口漏是其最為重要的并發癥之一[2-3]，盡管應用外科干預、抗生素、加強支持等方法，其病死率仍可高達45%[4]；隨著進一步研究，改進治療方法，不斷提高食管胃或食管空腸吻合口漏的治療水平，病死率卻仍在15%左右[5]。因此，提高吻合口漏的治愈率是一值得探討的問題。該研究以2009—2011年期間的310例胃癌患者為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院共手術310例胃癌患者，均為D2清掃術，R0切除，均術中經鼻咽部放置空腸營養管，食管胃吻合術放置Treitz韌帶下20 cm處，食管空腸吻合術放置吻合口以下20 cm處，兼具胃腸減壓、提供腸內營養2種作用。其中，發生食管胃或食管空腸吻合口漏9例，男5例，女4例，年齡53～78歲，中位年齡62歲。食管空腸吻合口漏4例，其中，全胃切除術后1例，全胃切除合并脾切除術后2例，為全胃切除合并脾、胰體尾切除術后1例；食管胃吻合口漏5例，其中，2例為近端胃大部切除術后，3例為近端胃大部切除合并幽門成形術后。

1.2 臨床表現

9例患者均有持續性發熱(38～41℃)；均有上腹部疼痛；7例氣促、胸悶，3例伴胸背部疼痛，其中，有彌漫性腹膜炎體征3例，有不同量的左側胸腔積液5例；有局限性腹膜炎體征6例；6例心率曾>120次/min，9例均從腹腔引流管中引出胃腸液；4例出現過中毒性休克癥狀。食管胃或胃空腸吻合口漏在術后3～7 d發生。9例病人口服美藍后，均從腹腔引流管引出美藍，診斷明確。

1.3 臨床處理

食管胃或胃空腸吻合口漏一旦診斷明確,應確保吻合口漏周圍的引流通暢，引流液進行細菌培養及藥敏實驗。該組病人術中均放置雙腔引流管，立即予持續腹腔沖洗，同時加強抗感染治療，后據藥敏試驗結果加以調整。1例病人因引流不暢，腹腔產生包裹性積液，予多次B超引導下穿刺引流，1例病人因腹膜炎難以控制，腹腔積液行手術治療，術中清除積液，于吻合口處放置雙腔管引流，并行空腸造瘺留置營養管。因左側胸腔積液行B超定位穿刺引流患者2例。

1.4 治療方法

9例患者吻合口漏明確診斷后，均立刻予以禁食水、持續胃腸減壓。均先給予腸外營養支持，維持水、酸堿度、電解質平衡。5例食管胃吻合口漏病人使用質子泵抑制劑，9例均使用生長抑素，減少胃腸道消化液的分泌。6例病人腸外營養液中增加了谷氨酰胺，保護腸道粘膜，預防腸粘膜萎縮；待腸道功能恢復、腹膜炎稍有局限后，放置空腸營養管，腸內營養支持，腸外結合腸內營養應用。開始時，腸內營養緩慢輸入，約提供1/3的營養需要量，逐步過渡到以腸內營養支持為主。3例病人在吻合口漏愈合期、停用生長抑素后加用生長激素，其中1例為二次手術病人。

2 結果

經上述治療后，治愈8例，死亡1例，死亡病人因合并肺部感染，最終因呼吸衰竭于胃癌術后30 d死亡，其中在胃癌切除術后20～40 d漏口愈合5例，在胃癌切除術后40～60 d內瘺口愈合2例，1例經2次手術病人，在首次胃癌切除術后40 d。術后平均住院 38 d。

3 討論

3.1 通暢腹腔引流、控制腹腔感染

目前，手術方法得到不斷改進，吻合器等手術器械廣泛應用于消化道重建，吻合口漏的發生率已明顯下降，食管胃或食管空腸吻合口漏一旦發生，病人多伴有腹膜炎，體溫升高，心率加快，血白細胞及中性粒細胞升高，腹腔引流管或切口處可見胃腸液引出，口服美藍亦可經腹腔引流管或切口處引出，食管胃或食管空腸吻合口漏可明確診斷，隨著大量胃腸道液體流入腹腔，腹腔感染，機體炎癥反應加劇，產生全身炎癥反應綜合征，其極易導致膿血癥和多器官功能衰竭，如何通暢引流，減少炎癥反應，保護機體功能是擺在臨床醫生面前的難題[6]。治療食管胃或食管空腸吻合口漏的關鍵因素是通暢引流，但炎性壞死物質和腸內容物的大量滲出極易造成引流管的阻塞，筆者認為，胃癌手術病人，手術時均應留置雙腔引流管，避免發生吻合口漏時更換雙腔引流管的不便或更換失敗，一旦吻合口漏發生，可以立即沖洗，確保引流。部分病人出現滲出液包裹局限，可在B超引導下穿刺引流，用生理鹽水反復沖洗，有利于減少腹腔感染、膿血癥的出現。如果經過處理，腹腔引流仍然不暢，應再次手術，但該次手術主要為清除腹、盆腔內積液，在漏口周圍建立充分且確實有效的引流，避免消化液對腸管和周圍組織的腐蝕。因為漏口周圍組織水腫嚴重，組織與腸管粘聯，顯露吻合口極其困難，且會損傷周圍組織，甚至腸瘺。二次手術術中應在吻合口下段空腸造瘺置空腸營養管，以供長期腸內營養應用。另外，應根據細菌培養結果應用抗生素，減少二重感染，應定期細菌培養以防止產生耐藥，盡早經營養管注入雙歧桿菌類制劑以減少菌群失調及應用丙種球蛋白制劑。

2.2 減少胃腸液的分泌

明確食管胃或食管空腸吻合口漏診斷后，應立即予禁食水、胃腸減壓；充分的吻合口腔內減壓，可以減少漏出量；持續應用質子泵抑制劑及生長抑素，可減少胃酸分泌，抑制分解代謝。研究認為，生長抑素可使胃液分泌量減低90%[7]。腸外營養一方面提供你營養支持、液體補充，另一方面可減少胰液、膽汁、胃腸液分泌的60%～70%[8]。經空腸營養管應用腸內營養，營養成分可促進空腸黏膜細胞分泌相關因子，并可抑制膽、胰、胃液分泌?？漳c內營養可減少膽汁、胰液、胃腸液分泌，促進漏口愈合[9]。

2.3 營養支持、促進瘺口愈合

食管胃或食管空腸吻合口漏發生后，同時伴有腹腔感染，病人處于極度消耗狀態，充分合理營養支持起著至關重要的作用。首先，腸道外營養可以保證營養、液體的補充，抑制胃酸分泌，維持內環境平衡；同時加入谷氨酰胺，保護腸道粘膜正常的蛋白、結構，預防腸粘膜萎縮。其次，待胃腸道功能恢復，腹腔感染局限后，及時應用腸內營養，從提供1/3的營養需要量開始，逐步過渡完全腸內營養，并且可以避免長期腸外營養引起的相關并發癥（代謝并發癥，導管感染并發癥，中心靜脈插管并發癥）[9]。我們的經驗是在胃癌切除術中留置經鼻空腸營養管，除可以術后胃腸減壓，還可以提供腸內營養，如未置營養管，一旦出現吻合口漏再行胃鏡及X線下置管，不但增加患者痛苦，還可能合并其他風險。該組病人均可耐受置管，注意及時沖洗，保持通暢。當病人機體狀態穩定，食管胃或食管空腸吻合口漏處于愈合期時，停用生長抑素，加用生長激素，生長激素能讓肉芽組織中纖維母細胞活躍生長，還能促使黏膜上皮細胞增生。研究表示[10]，術后，胃腸腫瘤病人短期應用生長激素是安全的，且不增加腫瘤復發的危險。因此，我們認為，胃癌術后食管胃或食管空腸吻合口漏的穩定期應用生長激素，可加快漏口愈合。

隨著食管胃或食管空腸吻合口漏治療方法的改進，治愈率不斷提高，但是對食管胃或食管空腸吻合口漏的預防，更值得我們思考，術前維持患者良好狀態，糾正低蛋白血癥，術中正確使用吻合器吻合，保證吻合口良好血供，確保吻合口無張力，建立腸內營養支持途徑，加強術后營養支持，補充白蛋白，從而降低吻合口漏的發生。

[1]Kamangar F,Dores G,Anderson W.Patterns of cancer incidence,mortality,and prevalence across five continents:defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world[J].Clin Oncol,2006(24):2137-2150.

[2]Meyer L,Meyer F,Dralle H.Insufficiency risk of esophagojejunal anasto mosis after total abdominal gastrectomy for gastric carcinoma[J].Langenbecks Arch Surg,2005,390(6):510-516.

[3]Rendo AG,Lizoain JH,Regueira FM.Risk factors related to operative morbidity in patients under going gastrectomy for gastric cancer[J].Clin Transl Oncol,2006,8(5):354-361.

[4]Bottcher K,Siewert J,Roder J.Risiko der chirurgischen Therapie des Magencarcinoms in Deutschland[J].Chirurg,1994(65):298-306.

[5]Ichikawa D,Kurioka H,Yamaguchi T.Postoperative complications following gastrectomy for gastric cancer during the last decade[J].Hepatogastroent enrology,2004,51(56):613-617.

[6]Michie HR.Metabolism of sepsis and multiple organ failure[J].World J Surg,1996,20(4):460-464.

[7]任建安,王革非,范朝剛.生長抑素與生長激素治療腸外瘺:方法與策略的改進[J].中國實用外科雜志,2003,23(5):287-289.

[8]Gouillat C,Chipponi J,Baulieux J,et al.Randomized controlled mult icentre trial of somatostatin infusion after pancreaticoduodenectomy[J].Br J Surg，2001,88(11):1456-1462.

[9]唐云,李榮,陳凜.胃癌切除術后吻合口漏營養支持19例報告[J].中國實用外科雜志，2008,28(6):478-480.

[10]Tacke J,Bolder U,Herrmann A,et al.Long-term risk of gastrointestinal tumor recurrence after postoperative treatment with recombinant human growth hormone[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2000,24(3):140-144.