名方逍遙散加減治療青盲、暴盲和其他眼病

韋企平

逍遙散出自宋代《太平惠民和劑局方》，是常用的名方之一。由于該方有“消其氣郁，搖其血郁，而無傷乎正氣之妙”，對于肝郁諸證頗有效驗，后世醫家將其廣泛應用于內、婦、眼、傳染等多種病證，并衍化出許多有效良方。從明、清以后直至現代，以逍遙散為基礎方或加減化裁治療多種眼病，尤其是視神經疾病的論述和驗案屢見于眾多中醫專著和文獻中?，F圍繞名方逍遙散回顧其源流發展，現代應用及本人臨證心得，結合現代中醫眼科望診的延伸和拓展，流行病特點的轉變，探討該方如何揚長避短，據證立法，因癥化裁，發揮并提高其臨床應用價值。

1 名方逍遙散方意

逍遙散方由柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術、炙甘草等六味中藥組成，在服用時再加入煨姜一塊，薄荷少許同煎。該方中柴胡疏肝解郁，透解郁熱，為主藥；當歸、白芍養血柔肝，與柴胡合用補肝體而助肝用，同為輔藥；白術、茯苓健脾益氣，實土抑木，使運化有權，氣血有源，薄荷助柴胡疏散郁熱，煨姜降逆溫胃以助脾運，均為佐藥；炙甘草益氣和中，調和諸藥，為使藥。全方以疏解肝郁為先導，肝脾并治，氣血兼顧，以疏助補，實屬調和肝脾之名方。

2 逍遙散源流和拓展

從方意推斷其源流，逍遙散大致是脫胎于漢代張仲景《傷寒論》中的四逆散（柴胡、枳實、芍藥、炙甘草）與《金匱要略方論》中的當歸芍藥散（當歸、芍藥、川芎、白術、茯苓、澤瀉）兩方之法。前方立法疏肝理氣，透邪解熱，主治肝氣郁滯，陽氣郁閉，不得疏泄，不達四肢的少陰病四逆之證；后方專治婦女孕后，腹中拘急，纏綿作痛。宋代《和劑局方》首載的逍遙散方，則以治療肝郁血虛所致婦人的諸多疾病為主。明代薛氏《內科摘要》在逍遙散中加丹皮、梔子各一錢，即加味逍遙散或丹梔逍遙散共八味藥，該方中并無煨姜和薄荷。因肝郁能化火，血虛可生熱。故此方適宜肝郁血虛，化火生熱之證。至于逍遙散治療眼病，明代王肯堂、張景岳分別在《證治準繩》、《景岳全書》中談及本方可治療目疾，查閱曹建輝等于1992年編著的《證治準繩·眼目集》中有關重新輯注的眼科內容，談及加味逍遙散，在注解（2）中提出原書本證無方，特將明末著名眼科醫生傅仁宇所撰《審視瑤函》中抄錄于《內科摘要》的加味逍遙散再轉載其內，而在《審視瑤函·暴盲癥》中，傅氏詳解了暴盲的病因病機，以逍遙散去生姜、薄荷，加炒梔子、丹皮組成的加味逍遙飲，專治怒氣傷肝，并脾虛血少，致目暗不明，頭目澀痛，婦女經水不調等癥。并指出：“此方名曰逍遙，亦是疏散之意。柴胡能升，所以達其逆也。芍藥能收，所以損其過也。丹、梔能瀉，所以伐其實也。木盛則土衰，白術、甘草扶其所不勝也。肝傷則血病，當歸所以養其血也。木實則火燥，茯神所以寧其心也?！痹摃€首次記載了柴胡參術湯，即八珍湯去茯苓，加柴胡、青皮，專治怒傷元陰元陽所致血虛氣虛的暴盲。比較該兩方，前者舒肝泄實為主，健脾養血為輔，適用于病程尚短，實重虛輕的暴盲；后者補益氣血為要，特加柴胡、青皮舒肝破氣以解痼疾久郁，使補藥直達病所。兩方各得益彰，是后學治療青盲、暴盲的常選方劑。清代黃庭鏡在《目經大成·和陣》中記載了用逍遙散加牡丹皮、梔子仁，即加味逍遙散可治怒氣傷肝，血郁目暗。指出“薛氏以治上癥，誠有卓見”。并進言道，趙養葵將方中屈曲下行的梔子改用萸酒炒黃連，以清心涼肝；復增橘皮，取其辛燥之氣，引連入目，肝目平則心火亦因而息，且火不刑金，而金能制木，又得左金之意，持以治郁，其制方法度較薛氏頗具匠心。但最后特別提出：“愚常以羚角、犀角磨水調是散，效尤速。乃更今名”，即定名羚犀逍遙散。黃氏在書中還列舉1例患者外感后暴發凝脂翳 （細菌性角膜炎），先后用辛涼的祛風散熱藥，補益的四物、六味地黃湯無效，反而翳滿而失明。因患者有煩躁不安，遂以大承氣下三黃丸五錢，繼則以八正、逍遙，丸以退云，不久全愈。故其強調“震廓凝脂，逍遙直解其郁?！闭f明外障目疾重癥兼肝氣不舒者，開郁理氣同樣不可忽視。此后，趙養葵、劉松巖在《目科捷徑》中以逍遙散原方重用，治療“羞明伏地”、“瘀后目久不睜，眵多淚如膿”等眼疾，亦有獨到之解。清代顧錫所撰《銀海指南》中提及逍遙散和加味逍遙散治療目疾，并將《醫略六書·女科摘要》中的黑逍遙散（逍遙散加大熟地）載入其內，但僅提及黑逍遙散治肝腎陰虛之證?，F代許濟群主編《方劑學》（1989年版）特指出黑逍遙散“治逍遙散證而血虛較甚者。若血虛而生內熱者，加生地黃，血虛者，加熟地黃?！笨晒┡R床參考。清末劉耀先《眼科金鏡·暴盲癥》記載的加味逍遙飲，其主治方解幾乎全文抄錄于《審視瑤函》，并無新意。綜前所述，筆者認為，名方逍遙散淵源于漢代，成方于宋代，充實于明、清兩代。而眾所周知，明、清兩朝正是中醫眼科發展的鼎盛時期。

3 韋氏逍遙散驗方

《靈樞經·大惑論》云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！迸K腑之中，與兩目關系最密切的是肝?！澳空?，肝之官也”。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁；肝藏血，目受血而能視。肝在氣機舒暢條達時，才能使肝血上榮于目，若肝失條達，肝血不能榮養目竅，必致兩目視力失常。另外，氣機紊亂，氣血不調或氣虛常常導致肝臟機能失常，以致清陽不升，清竅失養，造成雙目失明或視物模糊?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?，煩勞則張，精絕辟積，于夏使人煎厥。目盲不可以視，耳閉不可以聽?！薄鹅`樞經·決氣》亦曰：“氣脫者，目不明?！薄夺t學綱目》又言：“益目之氣，血盛則玄府得通行，出入升降而明，虛則玄府不能出入升降而昏”。故先師韋文貴認為，視物不清的內眼疾患，病機與五臟失和、肝氣郁結、氣血不調、血虛氣弱、清陽不升等多種因素有關。溫熱病之后，傷陰耗氣，五臟之真受戕，肝失疏泄，氣血功能紊亂，玄府郁閉，目失所養，乃致雙目失明。七情郁結，肝氣不舒而失條達疏泄，清陽不升，肝血不養，同樣也均可導致雙目失明或視瞻昏渺?？傊畯奈镔|基礎方面主要是氣血不足，清陽不升不能養目；從機能表現方面主要是肝郁而導致氣血逆亂，造成玄府郁閉雙目失明。因此治療必須抓住解肝郁、開玄府、調補氣血、升清益陽這幾個環節。逍遙散驗方的制方意圖也正是從這幾個目的出發的（韋文貴遺稿：加減逍遙散在眼科臨床上的應用，浙江中醫雜志，1981，12，沙鳳桐整理）。

逍遙散驗方或稱驗方逍遙湯是韋文貴所創方劑。筆者老師，已故中醫眼科名家韋玉英繼承前賢，根據同病異治、異病同治原則，曾將該方應用于多種目系疾病。該方是在加味逍遙散基礎上，加甘菊花疏風清熱，輔助丹、梔清熱除煩，透泄余熱、驅散外邪；加枸杞子養血益精明目；以上諸藥在疏肝理氣，養血益氣基礎上，再加石菖蒲芳香開竅，功啟其機，以助柴胡解肝郁，開玄府，使藥力直達病所。以該方為基礎化裁用于外感熱病后或七情內傷，肝失調達所致青盲和暴盲癥等（包括西醫學的視神經炎、視神經萎縮、皮質盲、缺血性視神經病變、Leber視神經病變等），經臨床驗證，療效較好。如韋玉英用明目逍遙湯（加味逍遙散加甘菊花）治療血虛肝郁型兒童視神經萎縮70例136只眼，平均治療87天，結果近期療效92%，遠期療效90%〔1〕。筆者曾用逍遙散驗方化裁治療5例內傷七情誘發的視神經病變均取得滿意療效〔2〕。皮質盲是各種病因造成大腦枕葉皮質層損害后的雙眼失明，尤多見于小兒熱性病后，韋玉英用明目逍遙湯治療13例小兒皮質盲，年齡自5個月到5歲，顯效率達到92.3%（北京中醫學報，1993年5期）。該方劑經藥理和植化研究，顯示有其抗炎、解痙及明顯抑制急性滲出性和慢性增生性炎癥作用〔3〕。1985年和1990年由韋玉英主持的“明目逍遙湯治療血虛肝郁型兒童視神經萎縮的臨床研究”及廣安門醫院依據此方所制的“明目逍遙沖劑”先后獲得衛生部科技成果甲等獎和中國文化博覽會金獎。

4 逍遙散方加減在現代中醫眼科的應用

當代各地名老中醫都擅長以逍遙散為基礎方治療多種眼病。如國醫大師唐由之的先師陸南山對角膜潰瘍辨證屬血虛肝燥，木郁不達者，選用丹梔逍遙散，培土補脾，調達肝木，隨診時仍以此方為基礎據證化裁以取效，曾治療1例僅2周余，視力從0.08提高到0.5（陸南山：眼科臨證錄，2012）。姚和清對肝郁氣滯的暴盲用逍遙散去生姜，加丹皮、赤芍、川芎、丹參。青風內障屬肝郁氣逆的，選逍遙散去生姜，加丹皮、香附、夏枯草及蔓荊子，均有良效（姚和清：眼科證治經驗，1979）。柏仲英認為，郁為情志之病，一有其“郁”，首先傷肝，再乘于脾，創立逍遙散正源于此?！板羞b”實“消搖”通：功能消散其氣郁，搖動其血郁。故提出治療暴盲，疏肝郁、清相火、補中氣是三大法則（柏超然：柏仲英眼科醫案，1981）。龐贊襄對高風內障（原發性視網膜色素變性）、暴盲（視盤炎及球后視神經炎）、青盲（視神經萎縮及小兒皮質盲）、視惑（中心性漿液性脈絡膜視網膜病變等）凡屬肝郁氣滯、肝經郁熱型或脾氣虛弱型，均用逍遙散化裁治療而取效。其提出的“目病多郁論”，無論治療外障內障，初病久病，開玄府散郁結是重要法則（劉懷棟等：龐贊襄中醫眼科經驗，1994）。高健生自擬溫腎逍遙湯（逍遙散加巴戟天、淫羊藿、知母、梔子，去薄荷、生姜）治療圍絕經期干眼癥患者31例36只眼，總有效率87.5%〔4〕。劉崇晏則善用逍遙散加減治療多種眼病，如對病程日久，陰陽兩虛的青盲癥，用附桂逍遙散溫腎助脾，以推動肝氣疏泄；對內眼術后肝郁血虛，氣郁化火，上攻目竅，使眼壓偏高的綠風內障，則取丹梔逍遙散疏肝解郁，養陰清熱，以緩降眼壓；對神水將枯、肝郁血虛的干眼癥，用逍遙散合地黃疏肝養血，生津明目〔5〕。

回顧總結逍遙散方加減治療的其他眼病還有：胞瞼癤腫、胞生痰核、火疳、花翳白陷、瞳仁緊小、綠風內障、高風內障、視瞻昏渺、云霧移睛、撞擊傷目及風牽偏視等〔6-8〕，在此不一一舉例。

5 名方逍遙散的應用評價和前景

前述逍遙散在眼科有廣泛應用并對多種眼病有效，說明在臟腑、氣血、經絡和眼的關系上，肝和眼的關系更為密切。無論內障、外障，凡病因病機屬肝郁氣滯為主或臨床四診中主證有肝郁證侯時，均可用逍遙散為主化裁方藥。但也不可否認，有關逍遙散治療眼病的驗案大多是經過選擇的有效案例，個人經驗。散在于文獻的臨床總結或回顧性報道，又多缺乏隨機對照研究。這些基本上仍屬于經驗醫學的文獻報告，難以準確反映整體情況和得出令人信服的規律性結論。此外，隨著現代衛生條件和生活環境的改善，流行病學特點和疾病譜和以往不同，故西醫病因不同的暴盲或青盲，即使辨證屬肝郁氣滯，用逍遙散經方加減治療有時并無預期療效。因此，對于包括名方逍遙散在內的大量古今方劑，在臨床應用時如何沖出經驗醫學的水平，揚長避短，充分利用現代科技成果和基礎實驗技術，設計嚴謹的臨床研究（包括隨機、對照、盲法等）技術路線，從而為某方藥治療某種證型疾病確屬有效提供客觀、可靠的證據是我們必須遵循和有待繼續努力的研究方向。

[1] 韋玉英.明目逍遙湯治療血虛肝郁型兒童視神經萎縮的臨床研究[J].北京中醫，1986，（4）：17-19.

[2] 韋企平，韋玉英.內傷七情誘發視神經病變的治驗[J].中國中醫眼科雜志，1998，8（1）：41-42.

[3] 萬素君，陳玉英.明目逍遙散的藥理研究[J].中藥藥理與臨床，1991，7（特刊）：4-5.

[4] 尹連榮，高健生.自擬溫腎逍遙湯治療圍絕經期干眼癥的療效觀察[J].中國中醫眼科雜志，2011，21（5）：253-255.

[5] 張殷建.劉崇晏老師運用逍遙散治療眼病驗案[J].福建中醫藥，2003，34（3）：11-12.

[6] 趙峪.逍遙散加減在眼科的臨床應用[J].遼寧中醫雜志，2009，36（1）：57-58.

[7] 王靜波.逍遙散在某些眼病中的應用[J].山東中醫雜志，1986，（5）：20-21.

[8] 霍勤.逍遙散在眼科臨床中的運用[J].中醫研究，2008，21（3）：52-54.

[9] 韋企平，周劍，孫艷紅，等.青盲中醫證型的探討和建議[J].中國中醫眼科雜志，2009，19（3）：168-170.