宮腔鏡在老年婦女宮腔積液病因診斷中的臨床價值

顧曉荔 孟躍進 廖予妹 任曉爽 (鄭州大學第二附屬醫院婦產科，河南 鄭州 450014)

宮腔積液是絕經后婦女婦科疾病常見的癥狀或伴隨癥狀，其本身并不被臨床醫生所重視，但是通過對它的診斷，可及時發現其他疾病，具有較強的臨床意義。本研究對10例絕經后宮腔積液患者的臨床資料進行回顧性分析，以提高對老年婦女宮腔積液診療的重視，提高惡性腫瘤的早期診斷率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月至2011年2月我院門診因超聲檢查發現宮腔積液≥5 mm，提示子宮內膜不同程度增厚，行宮腔鏡檢查的患者10例，年齡60～85〔平均(66.50±3.58)〕歲，自然絕經5年以上，近5年內均無性激素類藥物應用史。10例患者中腹痛1例(10.0%)，陰道流液10例(100.0%)，腰酸下墜2例(20.0%)。10例患者常規給予抗感染治療后癥狀均無明顯改善，復查陰超積液無明顯減少。行婦科查體僅發現宮頸口少量液體流出，無陰道出血。白帶常規、宮頸脫落細胞學檢查，CA125、CA199檢查均無明顯異常。10例患者中3例患高血壓，2例患糖尿病，2例放置宮內節育器，其余無伴隨其他內科疾病。對10例患者均行宮腔鏡檢查。

1.2 儀器 宮腔鏡為日本OLYMPUS40000系列，直徑4.5～5.5 mm，膨宮液為0.9%氯化鈉，膨宮壓力為90～120 mmHg。

1.3 方法 首先行必要的傳染病、心電圖檢查。宮腔鏡檢查前3 h陰道放置米索前列醇200 μg以軟化宮頸，檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道、宮頸，鋪無菌洞巾，陰道窺器暴露宮頸，宮頸鉗夾持10點處，見10例患者宮頸口均粘連，擴宮器分離粘連，擴張宮頸至宮腔鏡管外徑，沿宮頸后壁緩慢進入。依次觀察宮頸管、子宮前后壁、側壁、宮底、宮角及雙側輸卵管開口，了解子宮內膜情況和宮腔形態?？筛鶕闆r進行宮頸擴張，再次進入5.5 mm治療用宮腔鏡，使用活檢鉗進行取材或者取出宮內節育器。在操作過程中嚴密監測心率、脈搏、血壓及血氧飽和度，及時對癥處理。檢查后給予抗生素預防感染。

2 結果

2.1 宮腔鏡診斷 2例見子宮內膜局部灰白或突起，內膜糟脆，表面呈顆粒狀，診斷為子宮下段內膜癌。2例見白色菜花樣贅生物，表面可見螺旋狀血管，診斷子宮內膜癌。1例宮頸內口分葉狀突起，診斷為宮頸內口癌。1例宮頸內見一黃豆狀突起，灰白色，診斷為宮頸癌。2例在擴張頸管時見渾濁黏稠狀液體流出，宮腔充滿膿液，其中1例見宮內節育器，診斷為宮腔積膿。2例見宮內膜點狀充血，診斷為老年萎縮性子宮內膜炎。10例均能刮除宮內膜組織送檢，10例患者宮腔鏡檢查前宮腔積液行細胞學檢查。

2.2 病理診斷 10例病理切片顯示，4例子宮內膜癌，其中2例為內膜腺癌，1例為透明細胞癌，1例為癌灶病變。2例宮頸癌，其中1例為宮頸內口腺癌，1例為宮頸鱗癌。2例宮腔積膿，子宮內膜炎。2例萎縮性子宮內膜炎。10例細胞學涂片均未發現腫瘤細胞。

2.3 治療 4例子宮內膜癌患者中高血壓1例，高血壓合并糖尿病1例，均在積極術前準備下行子宮切除術，術后病理診斷均為子宮內膜癌。1例宮頸鱗癌患者因心電圖示ST段壓低，T波倒置，提示心肌缺血，拒絕手術治療，行臨床化療。宮頸腺癌患者行子宮附件全切術加盆腔淋巴結清掃術，術后病理為宮頸腺癌Ia期。2例宮腔積膿患者擴張宮口后膿液流出，取出節育環，給予宮腔灌洗后，靜脈應用抗生素，積液消失。2例萎縮性子宮內膜炎患者給予擴張頸管、抗生素治療后積液消失。

3 討論

3.1 宮腔積液的病因 絕經后的婦女由于卵巢功能衰退，體內雌孕激素含量低下，陰道上皮細胞萎縮，上皮內糖原含量減少，陰道壁黏膜變薄，pH值升高，陰道自凈作用降低，容易導致病菌入侵并上行感染。宮頸纖維組織增生，腺體數目減少，黏液分泌減少，宮頸管缺乏黏液栓保護，易發生上行感染。子宮內膜萎縮，血運減少，再生及修復能力降低，無周期性脫落，為細菌滯留提供了有利條件〔1〕。老年患者血管脆性增加，炎癥及高血壓等可使宮腔局部形成小潰瘍，導致小血管破裂出血，造成宮腔內分泌物增多〔2〕。絕經后老年婦女體內雌孕激素含量低下，宮頸、宮體萎縮明顯，且宮頸彈性纖維減少，易形成狹窄、粘連。頸管粘連，而萎縮的宮體無明顯收縮功能，導致宮腔內分泌物難以排出，形成宮腔積液。絕經后盆腔血供減少，抵抗力降低，導致炎癥久治不愈，而老年婦女反應能力差，因此表現癥狀輕微或無，致使宮腔積液難以發現。文獻報道宮腔積液在絕經后老年人的發病率為11.83%〔3〕。隨著年齡增大及絕經時間延長，其發生率將會逐漸增高。當宮腔內長期放置節育器或合并有子宮內膜癌、宮頸癌、子宮內膜結核、糖尿病等，則更易形成宮腔積液、積膿〔4〕。

子宮內膜癌是發生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來源于子宮內膜腺體的腺癌最常見，好發于老年婦女，絕經后婦女占總數的70% ～75%〔5〕，主要臨床癥狀是陰道流血、異常的陰道排液、下腹疼痛等，病理是其診斷的標準。絕經后卵巢功能迅速衰退導致子宮萎縮，宮腔呈永久閉合狀態。而絕經后宮腔積液與子宮內膜疾病關系密切。因此要重視絕經后無陰道出血的宮腔積液的病因診斷，以達到早診斷早治療的目的。宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，早期多為接觸性出血，隨著病情進展，患者可出現異常陰道流血。由于年輕婦女處于性活躍期，雌激素水平和性交頻率均較高，常以性交出血為首發癥狀。此外，白帶增多也為宮頸癌常見癥狀，約80%的宮頸癌患者有此癥狀。目前宮頸癌最主要的篩查方法是宮頸液基細胞學檢查，宮頸活組織病檢確診。宮頸癌好發于鱗柱狀細胞交界處，但老年婦女宮頸萎縮，鱗、柱狀上皮交界區向頸管內上移，且絕經后婦女宮體及宮頸萎縮、彈性纖維減少，加之無性激素周期性刺激，易造成頸管狹窄、粘連，而導致宮頸刮片細胞學漏診。本研究中2例宮頸癌患者無接觸性出血，表現為陰道異常流液，反復存在的宮腔積液，宮頸刮片細胞學檢查為陰性，應重視絕經后老年婦女的宮腔積液的病因診斷。

3.2 宮腔鏡的診斷價值 一般采用擴宮術或引流術，取其積液了解其性質，但由于在盲視下引流，無法了解宮頸內口及宮腔的病變。通過本文分析，年齡≥60歲且絕經時間較長的老年婦女陰道超聲檢查一旦發現宮腔積液≥5 mm，不論是否有臨床癥狀均需及時行宮腔鏡檢查和診刮術，以便發現子宮實質病變，以免延誤病情。宮腔鏡檢查操作簡單，能清楚地觀察到子宮腔的任何部位，發現宮腔有無腫物及其性質和宮腔積液的情況，同時又避免了刮宮時遺漏子宮內膜的病變。孟躍進等〔6〕研究了186例宮腔鏡受檢人員，宮腔鏡高度疑診子宮內膜癌19例，宮腔鏡下定位活檢組織病理確診18例，癌灶檢出率100%，與病理診斷吻合率94.74%，用傳統診斷性刮宮方法經病理學確診子宮內膜癌9例，檢出率50%，漏診率50%。充分說明了宮腔鏡檢查的準確性。國外有報道宮腔鏡檢查時膨宮液能導致腫瘤細胞盆腔擴散，國內曾有報道宮腔鏡檢查后盆腔腹水未發現腫瘤細胞〔7〕。本研究中5例惡性腫瘤患者的腹水中均未發現腫瘤細胞，可能與老年患者輸卵管閉塞有關，宮腔鏡檢查是否導致宮內惡性腫瘤細胞盆腔擴散有待進一步研究。本研究中10例患者檢查過程順利，無1例發生并發癥。李淑華〔8〕在絕經后宮腔積液96例臨床分析中發現絕經后宮腔積液的主要病因依次是子宮內膜炎癥(14.33%)，子宮內膜增生(9.78%)，出血(6.52%)，惡性腫瘤(5.43%)。其余行細胞學涂片檢查未找到腫瘤細胞，考慮炎癥及出血所致。本研究病例數較少，但惡性腫瘤的比例較高。因此，對于老年婦女宮腔積液應提高警惕，明確其病因，以提高老年婦女子宮惡性腫瘤的早期診斷率。宮腔鏡作為宮腔內病變診斷的金標準，有其重要的臨床診斷價值。

1 唐 軍，余 麗.358例絕經后無子宮器質性病變婦女宮腔積液陰道超聲分析〔J〕.中國婦產科臨床，2005;6(3)：179-80.

2 干寧悅，王 良.絕經后宮腔積液92例臨床分析〔J〕.中國婦幼保健，2004;19(1)：47-8.

3 黃荷鳳，石一復.絕經后出血485例臨床及病理分析〔J〕.中華婦產科雜志，1992;27(2)：90-2.

4 Gu Y，Ohmagari N.Pyometra as a cause of fever：report on two cases〔J〕.Kansenshogaku Zasshi，2007;81(3)：302-4.

5 樂 杰.婦產科學〔M〕.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：420.

6 孟躍進，杜潔華.電視宮腔鏡技術在子宮內膜癌早期診斷中的應用價值〔J〕. 生殖與避孕，2006;26(5)：320-1.

7 劉運明，周應芳，溫宏武，等.絕經后子宮出血宮腔鏡下的診斷和治療〔J〕. 中華婦產科雜志，1995;30(12)：732-4.

8 李淑華.絕經后宮腔積液96例臨床分析〔J〕.中國民康醫學雜志，2005;17(10)：579-80.