胰腺實性假乳頭狀瘤CT、MRI影像分析及鑒別診斷

徐嗣正 徐莉萍

胰腺實性假乳頭狀瘤CT、MRI影像分析及鑒別診斷

徐嗣正①徐莉萍①

目的：探討胰腺實性假乳頭狀瘤的CT和MRI影像表現。方法： 回顧性分析經手術病理證實的16例胰腺實性假乳頭狀瘤的影像資料。其中，12例CT掃描，4例MRI掃描。結果： 腫瘤最長徑3.5～15 cm。腫瘤以囊性成分為主4例，實、囊成分比例相仿2例；以實性成分為主10例。8例囊性成分內可見纖維分隔，CT增強掃描門靜脈期腫瘤強化略高于動脈期，在其強化程度上均低于正常胰腺組織。10例有鈣化。4例MRI在T1WI、T2WI上呈混雜信號，增強掃描呈不均性的中高強化。結論： 結合臨床特征并注意與黏液性囊性瘤或癌、無功能胰島細胞瘤或癌等鑒別可在術前做出正確診斷，胰腺實性假乳頭狀瘤的MRI、CT影像表現有一定特征性。

胰腺腫瘤； X線計算機體層攝影術； 磁共振成像

胰腺實性假乳頭狀瘤是胰腺腫瘤中極少見的一種，是具有惡性潛能的一種良性腫瘤，或者是少見的一種良性或低度惡性腫瘤，約占1%~2%胰腺外分泌腫瘤。腫瘤切除術后多數患者可獲得長期生存，胰腺實性假乳頭狀瘤預后明顯好于胰腺癌。通過對胰腺實性假乳頭狀瘤的認識，從而對判斷預后、指導治療等具有非常重要的意義[1-2]。由于目前文獻對其報道又不是很多，其影像表現與胰腺低度惡性腫瘤或胰腺其他良性腫瘤有很多類似的表現，對其影像表現也無定論，經常出現誤診。為了提高對該病影像表現的認識，筆者對本院16例手術病理證實的胰腺實性假乳頭狀瘤的影像表現進行了總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2004年12月-2010年6月經手術病理證實的16例胰腺實性假乳頭狀瘤患者，年齡13～51歲，均為女性，中位年齡26歲。對腫瘤標記物進行檢查，血液CA125、CA199、CEA都在正常值范圍內。未發現有特異的臨床癥狀。

1.2 方法

1.2.1 MRI掃描(4例)采用Philips Gyroscan T5-NT超導磁共振儀。采用腹部包繞線圈，280～350 mm之間掃描野，205×256矩陣，T1WI(SE序列平掃 )：TE 10～15 ms，TR 250～450 ms；梯度回波序列(FFE或TFE)：TE 6.9 ms，TR 15 ms。T2WI(TSE序列)：TE 120～140 ms，TR 1800～2500 ms，8 mm層厚，0.6～0.8 mm間隔，T2WI加脂肪抑制(SPIR)：TE 80～100 ms，TR 1800～2500 ms，4～6次平均次數。按0.5 ml/kg(0.1 mmol/kg)，增強掃描采用20 ml裝磁顯葡胺造影劑(釓噴替酸葡甲胺)，快速靜脈推注完成動態增強掃描在5～10 s內；其序列為T1-TFE，TR 25～35 ms，TE 6.9 ms。增強掃描和完整的平掃4例。

1.2.2 CT掃描(12例)采用GE Light Speed Ultra螺旋CT掃描儀，0.8 s掃描時間，120 kV，230 mA掃描條件，螺距0.875∶1，連續層厚5 mm，重建間隔0.65 mm，矩陣512×512，在Sun Ultra AW4.0工作站或掃描主機，利用MPR軟件中的Batch方式重建矢狀面和冠狀面圖像，重建層厚3～5 mm。

2 結果

2.1 16例形態特征，腫瘤位于胰腺頭頸部8例，位于胰腺體部6例，位于胰腺尾部2例。腫瘤最長徑3.5～15 cm。全部邊緣光整有包膜，呈圓形或類圓形腫塊，病理報告低度惡性4例。

2.2 囊實性分布，根據MRI和CT所見，腫瘤16例中囊性成分為主者4例，實性成分約占10%~25%；2例實、囊性成分比例相仿；10例實性結構為主，實性成分占70%~95%。實性部分呈片狀與囊性部分相間分布，可見壁結節4例。包膜下可見囊性成分，以實性成分為主者囊性成分分布混雜。囊性成分內可見纖維分隔6例。

2.3 MRI表現4例MR檢查中，以實性成分為主2例，以囊性成分為2例。其囊性成分在T1WI呈低信號，在T2WI呈明顯高信號，實性成分在T1WI呈稍高信號，在T2WI表現為稍低信號，T2WI和T2WI脂肪抑制像表現相同，顯示非常清楚囊實性部分的分界，增強掃描實性部分表現出不均性的中高強化。

2.4 CT表現12例CT掃描腫瘤的實性部分動脈期呈中高強化，CT值61～88 HU；腫瘤強化動脈期略低于門靜脈期，門靜脈期CT值68～105 HU，腫瘤實性結構呈漸進性強化，但其強化程度均低于正常胰腺組織。囊性部分無強化表現。

3 討論

胰腺實性假乳頭狀瘤年輕女性中表現較多，在惡性程度，老年女性和男性患者高于年輕女性患者，本組均為女性患者16例，其中為青春期女性12例。胰腺任何部位都可發生腫瘤，臨床多見于胰體及胰尾，本組8例腫瘤位于胰腺頭頸部，6例位于胰腺體部，2例位于胰腺尾部，偶有報道腫瘤位于腹膜后、甚至位于肝臟而與胰腺無關。極少出現梗阻性黃疸，腫瘤生長緩慢，本組膽總管輕度擴張2例。胰腺實性假乳頭狀瘤常呈圓形、橢圓形或結節狀，瘤體較大，有完整包膜且邊界清楚占患者93.2%，腫瘤借纖維性包膜與正常胰腺組織相分隔。病理標本表現，囊性結構為腫瘤的液化、囊性變、壞死及陳舊性出血灶[3-4]。

胰腺實性假乳頭狀瘤的影像表現與其病理關系密切。囊實比例相仿和囊性結構為主的胰腺實性假乳頭狀瘤中，大多數在影像上表現為呈小片狀實質部分，增強后呈中高強化，飄浮在低密度的囊性部分中；或有附壁結節；或排列不規則、相間分布的實囊部分。腫瘤以實性結構為主的位于包膜下，呈小圓形狀的囊性部分；或混合分布于實性部分。門靜脈期腫瘤強化略高于動脈期的實性部分，CT平掃密度與肌肉相仿，但強化程度均低于正常胰腺組織。在MRI的實性部分T2WI呈稍低信號，T1WI呈稍高信號，增強掃描實性部分呈不均性的中高強化，MRI動態增強延遲期和門靜脈期腫瘤強化呈進行性不均勻充填[5-6]。

根據胰腺實性假乳頭狀瘤的影像特征并結合發病年齡和性別，能夠對大部分胰腺實性假乳頭狀瘤進行準確的定性診斷。胰腺實性假乳頭狀瘤應與以下腫瘤相鑒別：(1)黏液性囊腺瘤或癌，其典型影像表現是內部實性結節和多個增強的分隔，實性部分和分隔邊界清楚。胰管可有擴張，可有鈣化或無鈣化，囊壁厚薄不均，厚度一般>3 mm。由于腫瘤產生黏液，在MR的小房間隔在T2WI上顯示清晰，T2WI上則均表現為高信號，T1WI上呈高、低混雜信號。增強掃描房間隔、壁結節、描囊壁可見強化。如腫瘤內出現實性的乳頭狀結構，瘤分隔或囊壁較厚，較大，形態不規則等均應考慮為癌。(2)胰腺假性囊腫，其常有胰腺炎病史，囊壁薄而均勻，無分葉狀改變，無壁結節，病灶多呈圓形、類圓形。囊內無乳頭狀軟組織影和無分隔，囊內無乳頭狀或絮狀突起強化，增強后囊壁可強化。當囊壁增厚時或性囊腫內有壞死、出血、感染組織時鑒別困難，必須依靠活檢確定診斷。(3)無功能性胰島細胞瘤，胰腺實性假乳頭狀瘤在影像上和病理最易誤診為無功能性胰島細胞瘤，在組織學上，無功能性胰島細胞瘤囊實性區分區分布，不同于胰腺實性假乳頭狀瘤的混合分布，無壁結節，常見囊性變、出血和鈣化，增強后強化程度明顯高于胰腺實性假乳頭狀瘤，缺乏胰腺實性假乳頭狀瘤中所見的假乳頭排列。兩者的實性區相似。(4)漿液性囊腺瘤，大體病理腫瘤呈蜂窩狀，腫瘤剖面見許多小囊直徑為2~15 mm。血供豐富，影像上呈輪廓清楚的分葉狀囊實性腫塊，廣泛毛細血管網在分隔內，呈蜂窩狀腫物而腫瘤可明顯強化，病灶中央可見星狀纖維瘢痕及特征性放射狀鈣化。(5)胰腺癌，其惡性度非常高，在CT平掃腫塊表現為稍低或等密度，屬于乏血管腫瘤，浸潤性強，增強后腫瘤僅輕度強化，病變邊緣模糊，對周圍結構常常侵犯，肝轉移及腹腔淋巴結腫大常見。

[1] 胡敏霞，趙心明，周純武.胰腺腺泡細胞癌的影像學表現與病理對照[J].放射學實踐，2011，1(4): 430-433.

[2] 劉慶余，高明，林笑豐，等.胰腺實性假乳頭狀腫瘤的MR影像特點分析(附9例報道)[J].中國醫學影像技術，2011，1(6): 1223-1226.

[3] 王鋒，張付龍，袁克美.胰腺漿液性囊腺瘤的CT影像學表現[J].中國臨床醫學影像雜志，2012，1(1): 52-54.

[4] 逄利博，葉惠義.胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤MRI影像診斷1例[J].中國介入影像與治療學，2011，1(1): 13.

[5]蘇濤，王儉，賈寧陽，等.胰頭非腫瘤性腫塊影像特點[J].肝膽胰外科雜志，2010，1(1): 6-8.

[6] 傅禮洪.慢性胰腺炎與胰腺癌臨床CT影像探討[J].中國衛生產業，2011，2(3): 20-21.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.044

①廣西中醫學院附屬瑞康醫院 廣西 南寧 530011

徐嗣正

2012-04-11) (本文編輯：車艷)