慢性阻塞性肺疾病合并哮喘1例診治體會

張先立 王志孟

1 病例介紹

患者，男，65歲，因“間斷咳嗽、咳痰、喘息4年，加重5 d”就診?；颊呓?年來多于天氣變化或季節變換及受涼后反復出現咳嗽、咳痰、喘息，予以抗感染和止喘等對癥治療好轉。近6個月來發作頻繁，多次就診。兩天前受涼后上述癥狀加重，喘息明顯，不能平臥，咳嗽、咳少量白色黏痰，無發熱。否認幼年喘息、麻疹、肺炎、百日咳等病史。45年煙齡，30支/d。查體：桶狀胸，雙肺可聞及廣泛哮鳴音和少許濕啰音。血常規檢查：WBC 8.19×109/L，中性粒細胞76.1%，嗜酸性粒細胞3.4%，外周血總IgE 265 IU/L，煙曲霉I級。肺功能檢查：支氣管舒張劑前FEV135%預計值，FEV1/FVC 45%；支氣管舒張劑后FEV138%預計值，FEV1/FVC 54%，FEV1改善絕對值256 ml，改善率22%；彌散功能減低。胸部HRCT顯示支氣管壁增厚和明顯肺氣腫，以右下肺為著。診斷： 本病綜合考慮為慢性阻塞性肺疾病合并哮喘。治療：給予持續低流量(3 L/min)吸氧、緩解缺氧癥狀；給予注射用頭孢曲松鈉4.0 g靜脈滴注，預防控制感染；給予氨茶堿注射液0.25靜脈滴注，吸入沙丁胺醇200 μg /次，20 min重復1次，吸入長效支氣管舒張劑溴化異丙托品40 μg/次，每日3次，控制喘息癥狀，同時給予止咳祛痰劑和支持療法。經過7 d治療后癥狀明顯好轉帶藥出院，囑長期應用沙丁胺醇和溴化異丙托品。

2 討論

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)和哮喘是兩種疾病，臨床上不易鑒別，尤其是慢阻肺與哮喘并存，亦有人稱之為慢阻肺和哮喘重疊綜合征。慢阻肺與哮喘并存有多方面的原因，兩者都是常見病，重疊的幾率很高。兩種疾病可能有共同的危險因素或起源，一種疾病可能會演變成另一種疾病。慢阻肺與哮喘并存的臨床診斷比較困難，需根據癥狀、病史、肺功能檢查，綜合做出判斷?？人?、咳痰、喘息等癥狀，多見于哮喘或慢阻肺，若發作性喘息，特別是幼年發病者，比較支持哮喘的診斷。在肺功能檢查方面，重疊綜合征患者應具有不完全可逆性氣流受限的證據，即支氣管舒張劑后FEV1/FVC小于70%，伴FEV1降低。此外還應具有氣流變異度增加的證據，即支氣管舒張劑反應后增加或支氣管高反應性。有些患者的哮喘和慢阻肺鑒別診斷會比較困難。例如，長期吸煙的哮喘患者，就會發展為不完全可逆性氣流阻塞，肺功能檢查結果就與慢阻肺無法區別，臨床表現上也有與慢阻肺相似的特征，包括對糖皮質激素治療的反應性較差。不吸煙的哮喘患者，也有一部分會發展到不完全可逆性氣流阻塞。慢阻肺合并哮喘的治療，盡管所用藥物與單獨的慢阻肺或哮喘相同，但治療原則是有差別的。例如，慢阻肺穩定期的綜合治療方法，主要有健康教育、提高免疫功能、改善癥狀和減少并發癥。為改善癥狀，可應用支氣管擴張劑，特別是抗膽堿能藥物和(或)β2受體激動劑，或規則吸入糖皮質激素。糖皮質激素治療僅適用于有癥狀且經肺功能檢查證實的患者，但應避免長期應用全身激素治療?？祻湾憻捰兄谔岣呔C合健康素質，包括免疫功能。對低氧血癥患者，也可考慮應用長期氧療。急性加重期慢阻肺患者的治療主要為去除誘因、迅速糾正生理學異常，爭取早日恢復到緩解期狀態。慢阻肺患者急性加重的最主要誘因是氣管、支氣管感染和空氣污染。對痰量增多、膿痰，伴有發熱者，應給予抗生素治療?；邓幬?、支氣管擴張劑、茶堿、糖皮質激素和控制性氧療，可有效改善癥狀。伴呼吸衰竭者，可首選無創機械通氣，無效時可考慮有創機械通氣。哮喘患者可以單獨使用吸入糖皮質激素，但慢阻肺合并哮喘患者原則上應采用吸入糖皮質激素和長效支氣管舒張劑的聯合治療。另外，哮喘患者在病情得到滿意控制后可減少使用藥物的劑量和種類，但慢阻肺合并哮喘患者則應按照慢阻肺的治療原則，盡可能聯合使用不同類別的治療藥物，以收到最佳療效，并且應長期維持治療，以控制癥狀、減少病情發作、改善生活質量，延緩肺功能的下降。