結腸癌并發急性腸梗阻手術治療65例分析①

李東輝

(遼陽市第三人民醫院 遼陽 111000)

我國結腸癌發病率逐年增高,并且為消化道常見惡性腫瘤之一,由于起病隱匿,病程較長,易被忽視,并發急性腸梗阻者較多見,是外科較嚴重的急腹癥,常需急診手術治療,選擇手術方式很重要,直接關系到患者的預后。我院2001年12月至2010年7月收治結腸癌合并急性腸梗阻患者共65例,根據病情采取不同術式進行手術治療,現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者65例,其中男性42例,女性23例,年齡45～90歲,平均63.4歲,本組病例均有不同程度腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便等完全或不完全腸梗阻表現,既往均有不同程度的排便習慣及性狀改變史、貧血史、消瘦史,入院后行腹部立位片檢查可見腸管擴張及氣液平影多見。術前通過結腸鏡并取病理確診36例,通過手術確診29例,腫瘤位于右半結腸22例,橫結腸6例(1例伴有巨結腸),左半結腸32例,乙狀結腸癌5例。臨床病理分型按Dukes分期,B期32例,C期31例,D期2例。術后病理類型:高分化腺癌26例,低分化腺癌25例,黏液癌9例,未分化癌5例。

1.2 治療方法

患者術前均行6～72h系統非手術觀察治療,包括胃腸減壓,灌腸,糾正水、電解質及酸堿平衡失調,抗感染,營養支持,抑制胃腸分泌等,如合并內科疾病予以治療糾正并完善術前輔助檢查,盡量明確診斷,行結腸鏡檢查并取病理,系統非手術觀察治療期間如腸梗阻不緩解或進行性加重或出現全身情況惡化者如出現腹膜炎,感染中毒性休克,腹脹加重,腹痛變為持續性等癥狀,應立即急診行剖腹探查手術治療。本研究中右半結腸癌性腸梗阻16例行右半結腸切除I期吻合;5例行I期切除,近端腸造口,Ⅱ期閉瘺;1例患者因腫瘤無法切除,行近端單純腸造口術,左半結腸癌性腸梗阻中3例行左半結腸切除I期吻合;27例行左半結腸切除,近端造口遠端關閉(hartmann’s術);2例患者因腫瘤無法切除,行近端單純腸造口術。橫結腸癌5例行橫結腸切除,升結腸降結腸I期吻合,1例行全結腸切除,回腸直腸I期吻合。乙狀結腸癌1例行I期切除,近端腸造口,Ⅱ期閉瘺,所有Ⅱ期閉瘺的患者均在術后3～6個月關閉瘺口,4例因腫瘤復發放棄Ⅱ期閉瘺手術。

2 結果

65例患者全部痊愈出院,平均住院15d,圍手術期無死亡病例。3例發生吻合口漏,經充分引流,雙套管局部持續灌洗,腸內外營養支持,輸注人血白蛋白,抗感染等治療后愈合,12例出現切口感染,經對癥換藥后愈合,1例切口裂開,重新入手術室縫合,加用減張縫合,后逐漸愈合,1例長期應用腸外營養。

3 討論

結腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤之一[1],急性腸梗阻是結腸癌的常見并發癥,也是其晚期表現。結腸癌合并急性腸梗阻,由于回盲瓣存在,回盲瓣關閉形成閉袢性梗阻,致腸管高度膨脹,擴張易導致腸壁血供障礙,引起腸壁缺血壞死、甚至穿孔[2]。并且梗阻后腸壁的通透性增加,致腸道內的細菌和毒素可以穿透腸壁引起腹腔內感染,引起感染中毒性休克。因此,如診斷為完全性腸梗阻,即應早期進行手術探查。通常結腸癌合并急性腸梗阻,應該及早診斷及時手術治療,去除病因,切除腫瘤,解除梗阻,以達到最佳治療效果,減少患者的痛苦。同時醫師的技術水平及果斷性對愈后也起到很大作用,低位梗阻較易診斷,手術前要做好充分的術前準備,充分的術前準備是I期吻合成功的關鍵,還要根據術中情況決定采用何種術式,右半結腸癌性腸梗阻行右半結腸切除I期吻合已被普遍接受,左半結腸癌性腸梗阻目前國內手術方式較多,主要包括腫瘤I期切除吻合加或不加近端腸造口術、左半結腸切除,近端造口遠端關閉術(hartmann’s術),結腸造口加Ⅱ期腫瘤切除術以及單純結腸造口術,結腸癌梗阻急診手術由于特定的解剖及病理因素,I期吻合手術,吻合口瘺及病死率高,吻合口瘺死亡率可達25%～45%[3]。一直以來存在爭議,多數學者主張分期手術治療,但隨著圍手術期處理的不斷完善和術中腸道準備的應用,吻合口瘺及病死率的發生率逐漸下降,手術中切除腫瘤后均行腸減壓,如I期吻合用大量生理鹽水和甲硝唑灌洗腸腔,術中腸道準備,有效的機械灌洗減壓使I期切除吻合變成合理安全的手術方式,我院左半結腸切除手術I期期吻合3例均恢復良好出院,但29例仍行左半結腸切除,近端造口遠端關閉術(hartmann’s術),按傳統方式手術,保證手術安全,但從長遠看I期吻合對患者的生存時間、生存質量明顯優于Ⅱ期吻合,術中腸道準備是非常重要的,并且手術要做到上要空、口要正、下要通、吻合口要無張力、血運好,無菌操作也很重要,要盡可能不污染腹腔,關腹前反復沖洗腹腔至澄清,常規放置引流管。同時加強圍手術期處理,積極處理各種并發癥,并給予抗感染,營養支持,對癥等一系列治療,注意每一個細節,方能降低手術風險。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:487.

[2] 吳階平,裘法祖,吳蔚然,等.黃家駟外科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2002:1140.

[3] 周哲,劉放,王輝.梗阻性左半結腸癌術中結腸灌洗I期吻合術68例體會[J].遼寧醫學雜志,2006,20(1):24～25.