經尿道前列腺電切術后尿道狹窄的原因分析及處理體會

朱治國 谷志余 陳海 廖華

(桑植縣人民醫院泌尿外科 湖南桑植 427100)

經尿道前列腺電切術在我院臨床工作中大量開展后,對手術效果影響最大的一個主要原因,是瘢痕導致的術后尿道狹窄。我院自2008年6月至2011年12月采取經尿道前列腺電切術(TURP)來治療前列腺增生癥(BPH)患者共416例,術后隨訪3～6個月,發生尿道狹窄25例,發生率6%。本研究旨在探討經尿道前列腺電切術后尿道狹窄的原因及處理方法。

1 資料與方法

本組416例前列腺增生癥患者,年齡51～72歲,平均年齡60.2歲;病程0.6～20.0年。其中合并有急性或者慢性尿潴留病史患者有156例,178例存在有心臟、腦及肺部疾患。按照Rous標準而確診的前列腺Ⅰ度增生患者有78例,Ⅱ度增生患者255例,Ⅲ度增生患者83例。殘余尿量多為70～420mL。國際前列腺癥狀對患者評分(IPSS),平均約26.9分,生活質量評分(QOL)得到平均分約5.8分。臨床表現常常為尿頻、尿急及夜尿增多,并出現排尿費力、尿線較前變細、排尿時間顯著延長、甚至造成充溢性尿失禁或尿潴留等并發癥。術前所有患者均經直腸指診檢測、B超檢測及殘余尿量的測定、膀胱鏡等檢查,確診為良性前列腺增生癥。所有患者術前膀胱鏡檢未見尿道狹窄。所有患者均經TURP手術。術后留置F22三腔導尿管,氣囊注生理鹽水30～40mL并牽引,生理鹽水持續膀胱沖洗。手術總的時間為30～115min,平均手術時間是62min,術后行導尿管牽拉治療總的時間為10～20h,導尿管留置時間約2～4d,拔管后均排尿通暢。

2 結果

2例行尿道外口成形術治愈,均為尿道外口狹窄患者。9例行尿道擴張術后痊愈,尿道外口出現狹窄者1例,球膜部尿道出現狹窄者8例,(狹窄段的長度在1cm之內),采取尿道內切開術和尿道擴張術治療后痊愈者6例,包括1例球膜部尿道狹窄患者(狹窄段長度約為1.5cm)及5例前列腺部尿道狹窄患者(瘢痕組織較少),8例前列腺部尿道狹窄(7例狹窄處瘢痕組織多+1例腺體殘留)再次電切治愈。內切開及手術患者術后需定期擴張1～3個月。本組25例隨訪時間3～28個月,平均為14個月,隨訪期間25例均能排尿通暢。

3 討論

良性前列腺增生目前治療的金標準是經尿道前列腺電切術[1],在臨床上已廣泛開展,其良好的治療效果及輕微的手術創傷已得到廣大患者的認可,但仍有一部分患者會出現手術并發癥,其中尿道狹窄是較為嚴重的并發癥之一,發生率在2.1%～6.0%之間[2]。在本文術后尿道狹窄25例中,占我科同期電切手術后狹窄者的6%。尿道口是前列腺電切術后形成患者尿道狹窄的主要部位,主要位于前尿道球膜部及后尿道。尿道外口常發生于前尿道狹窄,常見原因為:(1)在手術前患者已經存在尿道外口的相對狹窄,術中醫生操作不當所致的尿道外口損傷,常導致患者術后尿道外口產生瘢痕,導致了尿道狹窄加重;(2)術后留置患者的導尿管較粗,留置時間較長,牽引時間也較長,各種原因局部壓迫尿道外口黏膜,加重了瘢痕組織形成,最終導致狹窄發生。后尿道狹窄常見原因有:(1)術中操作不當,電切鏡鞘等手術器械對尿道的直接損傷[3];(2)在術前患者的泌尿系感染沒有控制穩定,加之在手術后的護理不到位產生的感染;(3)術中操作時若過分的電凝前列腺創面,可以導致術后局部疤痕顯著的增生,可造成膀胱頸部的疤痕引起的攣縮和纖維化,再嚴重會引起后尿道的針孔樣狹窄甚至閉鎖[4];(4)腺體殘留。本組前尿道占28%,后尿道狹窄占72%。其中,尿道外口狹窄占12%,陰莖部尿道狹窄占16%,尿道球膜部狹窄28%,前列腺尿道部疤痕狹窄44%。發生術后尿道感染的10例患者均出現前列腺尿道部疤痕狹窄,可見在手術后發生的尿路感染可造成后尿道的狹窄。

對于怎樣預防尿道前列腺電切術后,患者尿道出現狹窄,我們總結的體會:(1)在手術前應該積極的控制泌尿系的感染;(2)對于尿道外口相對狹窄患者,可術前預防性尿道外口切開;(3)進鏡前,充分潤滑鏡鞘,操作輕柔、準確,避免操作不當而造成黏膜損傷出血等;(4)術中使用高頻率電刀,局部停留時間不宜過長,膀胱頸部最好用電切環修切,避免使用廣泛過度的電凝;(5)術后常規放置導尿管,術后尿管保留時間以2～4d為宜;(6)增生腺體需盡可能切除干凈以免腺體殘留引起梗阻。

尿道狹窄的臨床治療,要根據患者狹窄的所在部位、總狹窄長度、性質以及程度,來決定不同的手術方法。我們總結的體會:(1)尿道定期擴張是一種簡單、安全、有效的治療方法,可以作為一種主要治療手段也可作為一種輔助手段。我們認為前尿道狹窄及尿道膜部瘢痕狹窄＜1cm的患者可以首選尿道擴張。本組中9例經尿道擴張治愈的患者中,1例為尿道外口狹窄,8例球膜部尿道狹窄(狹窄段長度為1cm以內)。(2)對于尿道擴張無效的尿道外口狹窄可以選擇行尿道外口成形術。(3)有的尿道狹窄雖較長且口徑很細、疤痕組織較少,但擴張術仍易造成患者新的局部創傷或穿孔,以經尿道冷刀內切開為主,再輔以定期擴張,以度過疤痕反應期,一般為1～3個月[5～6]。(4)對于患者嚴重前列腺部尿道狹窄多由瘢痕畸形導致,膀胱頸部常有疤痕畸形攣縮和纖維化,后尿道針孔樣狹窄甚至閉鎖都由于嚴重的瘢痕畸形所致,此種畸形應用冷刀切開術無顯著效果,尿道擴張術效果也差,也易復發,須再次前列腺電切徹底切除瘢痕組織,再輔以定期尿道擴張,一般均能取得良好療效。

綜上所述,經尿道前列腺電切術后尿道狹窄主要發生于后尿道,可能與術中器械操作、術后留置尿管、感染等因素相關。治療方法主要為尿道擴張及尿道內切開,狹窄處疤痕嚴重時予以再次電切,并應重視術后的尿擴隨訪。

[1] 李義,葉敏,王加強,等.經尿道前列腺汽化電切術后尿道狹窄的防治[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(2):121～124.

[2] Mebust WK,Holtgrew e HL,C ockett AT,et al.Transurethral prostatectomy:immediate and postoperative complications.A cooperative studiy of 13 participating institutions evaluating 3885 patients[J].J Urol,1989,141(2):243～248.

[3] 許嘉駿,徐丹楓,鄭軍華,等.經尿道前列腺電切術后膀胱頸孿縮的防治[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(12):923～924.

[4] 葉緒龍,張青漢,董能本,等.經尿道前列腺電氣化術后再入院的原因探討[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(10):771.

[5] 李天明,王偉,劉德祥.尿道內切開及電切術治療男性尿道狹窄36例報告[J].中國醫師雜志,2006,8(2):251.

[6] 李鋒,張峰,高修建,等.尿道內切開及疤痕電切術治療尿道狹窄[J].安徽醫學,2006,27(6):529～530.