康復訓練和Vitalstim吞咽障礙治療儀綜合治療腦卒中后吞咽障礙

閆豫萍

吞咽障礙是急性腦卒中（包括腦出血、腦梗死等）的常見癥狀之一，約50%［1］的急性腦卒中病人伴有此癥狀，多由腦干與吞咽有關的顱神經核受損產生的延髓麻痹或者雙側皮質延髓束損害產生的假性延髓麻痹引起［2－4］，是食物從口腔運送到胃的過程出現障礙的一種表現。吞咽功能障礙嚴重影響病人的生活質量，可并發呼吸道阻塞、誤吸、脫水、營養障礙、吸入性肺炎、電解質紊亂等，嚴重者可發生窒息而危及生命，也是腦卒中病人后期主要的死亡原因之一。因此，在急性腦卒中早期根據病情對吞咽障礙的病人進行一系列的吞咽治療與訓練是至關重要的，可以降低并發癥，有利于提高病人的生存質量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月—2011年12月在我院神經內科以急性腦卒中住院的伴隨吞咽功能障礙的病人90例，將病人隨機分為治療組、康復組、針刺組，每組30例。治療組男20例，女10例；年齡45歲～75歲 （56.7歲±3.6歲）；腦出血9例，腦梗死21例?？祻徒M男19例，女11例；年齡49歲～75歲（58.4歲±4.5歲）；腦出血8例，腦梗死22例。針刺組男22例，女8例；年齡41歲～73歲（62.3歲±5.6歲）；腦出血9例，腦梗死21例。3組病人的性別、年齡、病程和病種分類差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 入選標準 均為首次發病，符合全國第四屆腦血管病會議的診斷標準［5］，且經頭顱CT或磁共振成像（MRI）檢查確診為腦出血或腦梗死，所有病人均無意識障礙。

1.3 排除標準 合并中重度認知障礙或失語癥不能配合評估和治療者；腫瘤病人；心臟安裝金屬支架或起搏器者；生命體征（血壓、脈搏、呼吸、心率等）不平穩者；并發心肌梗死或合并嚴重肝腎功能障礙、重癥感染者。

1.4 治療方法 3組均給予常規藥物治療，在此基礎上治療組給予心理康復訓練、吞咽功能康復訓練及加用吞咽障礙治療儀進行治療，康復組僅給予心理康復訓練、吞咽功能康復訓練，針刺組給予選穴針刺治療。

1.4.1 Vitalstim吞咽障礙治療儀治療方法 運用北京普康科健醫療設備有限公司的Vitalstim吞咽障礙治療儀進行治療。具體方法：將電極片貼于病人的喉部，安上帶狀夾具，固定好后打開顯示屏，調節頻道1、2的強度，一般為3.5 m A～10 m A，所采用的強度以病人能耐受為主，治療時間設定為20 min～30 min，每日1次，一個療程為14 d。

1.4.2 間接吞咽訓練 咽部冷刺激：用冰水棉棒輕輕刺激病人軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性，有效強化吞咽反射?？胀萄视柧殻鹤尣∪俗隹胀萄士谒?、小冰塊訓練，建立病人吞咽模式。增加口、舌體肌群運動訓練。增加面頰、喉部及下頜骨肌群運動訓練。呼吸、咳嗽訓練，指導病人做腹式、縮唇呼吸，呼氣末時做咳嗽動作5次～10次。

1.4.3 直接吞咽訓練 對輕度吞咽障礙病人以攝食和體位訓練為主，對中度吞咽障礙者須經過基礎訓練產生一定的吞咽能力后方可進行攝食訓練。體位：盡可能取坐位或半坐位，在坐直位時又可分別取低頭、仰頭及頭偏向健側進行吞咽訓練；如只能床上臥位時，可取仰臥位，頭前屈稍側，偏癱側肩部墊起進行吞咽訓練。食物質地：應選用合適的食物質地，先從糊狀食物過渡到濃流質再到軟餐、再到稀流質，最后為固體食物及水。食物量：每次食物放入量應以一口量為準，并且盡量放在健側舌頭處，使食物不易從口中溢出，并減少逆流和誤咽。

1.4.4 心理護理 心理護理是吞咽功能訓練成功的保證［6］。腦卒中并發吞咽功能障礙的病人常伴有不同程度的心理障礙，產生緊張、悲觀、厭食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，甚至失去生存信心。此時需要醫護人員要以親切的態度對待病人，用和藹的語言安慰、鼓勵病人，建立良好的醫患關系，做好溝通，做好健康宣教。

1.4.5 針刺方法 取穴風池、完骨、天柱、上廉泉、內大迎、列缺、照海、通里。風池、完骨、天柱針向喉結，震顫徐入2寸～2.5寸，施小幅度高頻率捻轉補法1 min～3 min，以咽喉麻脹為宜。上廉泉向舌根方向斜刺1寸，至咽喉有堵塞感。內大迎向舌根方向斜刺1.5寸，捻轉至咽喉有堵塞感或引起吞咽反射。列缺針尖向上斜刺，用捻轉手法使得針感向上傳導。照海直刺，用捻轉手法。通里直刺0.5寸～0.8寸，使針感上傳。得氣后留針20 min～30 min，每日1次，治療14 d。

1.5 評估內容 分別在治療前及治療后14 d進行評估及療效比較。采用洼田飲水試驗評定法：病人取坐位，在常溫下飲溫水30 m L，5 s內1次飲盡、無嗆咳為Ⅰ級（正常），評分為1分；＞5 s，1次飲盡無嗆咳或分多次以上飲盡無嗆咳為Ⅱ級（可疑），評分為2分；能1次飲盡，但有嗆咳為Ⅲ級（輕度異常），評分為3分；分2次以上飲盡、且有嗆咳為Ⅳ級（中度異常），評分為4分；常嗆咳、難以飲盡為Ⅴ級（重度異常），評分為5分。

1.6 臨床療效評定 痊愈：吞咽障礙消失，洼田飲水試驗評定Ⅰ級；有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗評定Ⅱ級；無效：吞咽障礙改善不明顯，洼田飲水試驗評定Ⅲ級及以上［7］。

1.7 統計學處理 采用SPSS10.0軟件建立數據庫。各組治療前后洼田飲水試驗評分采用配對t檢驗，3組比較用方差分析，組間兩兩比較用q檢驗，臨床療效比較用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 洼田飲水試驗評估結果 3組治療前洼田飲水試驗評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。各組治療后均比治療前有明顯降低（P＜0.01）。治療后3組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。組間治療后兩兩比較，治療組與康復組、針刺組比較差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），而康復組與針刺組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1、表2。

表1 3組病人洼田飲水試驗得分比較 例

表2 洼田飲水試驗評估結果評價（ ±s） 分

表2 洼田飲水試驗評估結果評價（ ±s） 分

組別 n 治療前 治療后 t值 P治療組 304.33±1.021.63±0.782）3）13.768 ＜0.01康復組 304.35±0.93 2.54±1.16 8.607 ＜0.01針刺組 304.29±1.00 2.24±1.151） 9.902 ＜0.01與康復組比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與針刺組比較，3）P＜0.05

2.2 臨床療效評定結果 治療后3組臨床療效對比經卡方檢驗，差異有統計學意義（χ2＝12.011，P＜0.05），治療組療效明顯優于康復組和針刺組。詳見表3。

表3 3組治療效果的比較 例（%）

3 討 論

腦卒中后致死的重要原因為肺部感染，而引起肺部感染的主要原因就是卒中后導致的吞咽困難及誤吸。Ding等［8］報道，吞咽障礙病人的誤吸率為48%～55%，而國內報道吸入性肺炎的發生率高達48.6%［9］。吞咽困難容易導致脫水、營養不良等各種并發癥，而吸入性肺炎加重了各種危害的發生，誤吸甚至可危及生命。盡早對腦卒中后吞咽障礙病人進行干預，能降低死亡率，改善預后，提高病人生存質量。

腦卒中后吞咽障礙是由于真性或假性球麻痹引起，前者為舌咽、迷走、舌下神經核或核下性損害，后者為雙側大腦皮質或皮質腦干束損害所致［10］，臨床假性球麻痹更多見，正常吞咽分為3個階段，腦卒中病人吞咽障礙主要發生在第2階段，表現為舌隨意性運動減退，舌運動開始延遲，舌與吞咽有關的肌肉協調運動能力下降，舌、唇、頰及咽喉部肌肉無力，食物不能充分咀嚼、攪拌成為食團送到咽部，軟腭麻痹和會厭遮蓋不嚴，造成食物或液體進入氣道而致嗆咳，甚至引起吸入性肺炎，嚴重可導致窒息?？祻陀柧毻ㄟ^不斷向大腦輸入刺激信號，促進運動神經元與病灶周圍神經末梢形成新的傳導通路，恢復和建立腦細胞功能及反饋通路。一方面促進肌肉的靈活性和協調性，并反射性刺激中樞神經系統，使神經網絡重組及側支形成，皮質感覺區擴大。另一方面早期訓練可防止口輪匝肌、咬肌、吞肌、咽喉肌群發生廢用性萎縮［11］。

在吞咽過程中咀嚼和吞咽至少需要6對腦神經、第1～3頸神經節段和咽、口及25對肌肉參加。Vitalstim吞咽障礙治療儀主要用于肌肉的重新訓練和對喉部肌肉進行功能性刺激從而實現咽部肌肉正常收縮。其最大的特點是安全有效，與傳統治療吞咽障礙的方法相比，Vitalstim將神經肌肉電刺激的物理療法和意識療法相結合，使病人及時得到進食功能的改善。Vitalstim治療設備力圖重新訓練，以建立對正常且有效的吞咽所必須的咽喉肌肉功能性肌肉運動模式。將治療電極放在病人的喉頸部，通過特定的低頻脈沖治療電流，對喉返神經、舌下神經、舌咽神經等與吞咽功能相關的神經進行電刺激，刺激電流會在神經進入肌腹的細胞膜上產生動作電位，并沿著軸突進行傳導，當傳導至吞咽肌群，肌群將依次被觸發并收縮，從而加強吞咽、構音肌群的收縮運動功能，緩解神經元的麻痹，促進麻痹受損的神經復蘇，實現吞咽反射弧的恢復和重建，進而提高吞咽和言語的活動能力。

針刺可以直接改善腦組織缺血、缺氧狀態，使得可逆性神經細胞復活，糾正和解除抑制性泛化，并使被抑制的神經細胞覺醒［12］，有研究表明，針刺治療通過改善腦卒中吞咽障礙病人的血液循環、腦血流圖［13］和顱底動脈血流狀況，增加腦血流量，改善病損腦組織的血氧供應，促進病灶區側支循環的建立，促進中樞神經系統的恢復，恢復大腦皮質對皮質腦干束的調節作用，重建吞咽功能。

本研究證實3組均能改善腦卒中病人吞咽障礙，配合康復訓練及Vitalstim吞咽障礙治療儀療效優于單純康復治療及針刺治療。

吞咽障礙的改善對病人康復的信心有很大的提高，通過康復訓練和Vitalstim吞咽障礙治療儀綜合治療加快了病人的康復過程，增加了治愈率，縮短了病人留置胃管的時間，減少誤吸及吸入性肺炎等并發癥的發生，取得較好的臨床療效。

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