腦梗死后譫妄患者的危險因素及隨訪認知和功能狀態的改變

殷曉山 金 揚 翁建龍

(杭州市蕭山區第一人民醫院,浙江 杭州 311200)

譫妄是腦梗死患者常見的并發癥,以往人們認為譫妄是短暫性的認知功能紊亂,如果潛在的誘因被糾正,可以完全恢復[1]。McCusker[2]對內科患者的研究發現譫妄可以引起持續的認知功能損害,且增加了患者的死亡率和再住院率。作者就腦梗死后譫妄患者的危險因素和隨訪后發現的認知功能改變作一研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有入選病例為2009年1月～12月本院神經內科腦梗死住院患者。納入標準：(1)首次發病,72小時內入院;(2)腦梗死診斷符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議制訂的“各類腦血管疾病診斷要點”[3],并經頭顱CT或者MRI證實為腦梗死;(3)年齡大于18歲;(4)入院后4天內并發譫妄,譫妄診斷采用精神疾病診斷手冊第三版(DSM-ⅢR)標準,有以下4個臨床特征;①急性起病及波動的癥狀;②注意力不集中;③認知下降;④意識水平改變;譫妄陽性必須滿足特征①②及③④中的任意一項。排除標準：(1)患者譫妄持續時間小于24小時;(2)格拉斯哥昏迷評分小于8分;(3)嚴重失語;(4)既往已經診斷為癡呆的患者。

1.2 方法 入選病例詳細詢問病史并記錄患者年齡、性別、既往病史,評價患者既往認知狀況,行常規神經科查體、實驗室和影像學檢查。參照Mc-Manus[4]的標準,近視力表視力低于0.5認定為視力差,健側耳在 1.00、2.00、3.00和 4.00KHz的平均聽閾大于或者等于35db聽力級認定為聽力差。采用OCSP分型(oxfordshire community stroke project,OCSP)[5]將腦梗死患者分為完全前循環梗死(TACl)、部分前循環梗死(PACl)、腔隙性梗死(POCl)和后循環梗死(LACI)四種亞型。采取分層抽樣的辦法,隨機抽取與譫妄患者處于同一年齡段,且卒中亞型相同的非譫妄患者納入非譫妄組。本組采用盲法隨機分配病例,以避免評價偏倚。

1.3 評定內容 (1)老年人認知功能下降知情者問卷[6](informant questionnaire on cognitive decline in the elderly,IQCODE);入院時采用詢問家屬的方式,評價患者認知功能比10年前下降的程度,它有16個問題,每個問題分5級評分,最后計算總分,IQCODE＞3分認定為既往存在認知障礙;(2)簡易智能狀態測驗(MMSE)：分別在入院時和1年后評價患者入院時的認知功能,總分范圍0～30分,評分越低,認知障礙越嚴重;(3)改良Barthel指數(MBI)[7]：入院時和1年后評價患者的基本日常生活活動能力,包括進餐、用廁、修飾、洗澡、穿衣、轉移、行走、上下樓梯、小便控制、大便控制等10項共100分,MBI得分＜10認定為存在極嚴重功能障礙;(4)工具性日常生活活動能力量表(IADL)[8]：入院時和1年后評價患者的工具性日常生活活動能力,包括使用電話、上街購物、烹調食物、做家務、洗衣服、服藥、外出和處理財務等內容,總分范圍0～24分,0分表示完全依賴,24分表示生活完全自理。

1.4 觀察指標 入院時和1年后各組簡易智能狀態測驗、改良Barthel指數和工具性日常生活活動能力量表總評分的差異。

1.5 隨訪 本研究隨訪1年,采用門診、家訪結合住院患者院內調查的方式,多數患者通過電話預約在門診隨訪。

1.6 統計學處理 采用SPSS11.0統計軟件對數據進行分析。多元Logistic回歸方法分析腦梗死后譫妄患者各個危險因素的影響,采用優勢比(OR)及95%可信區間(95%CI)表示影響效果。譫妄組與非譫妄組認知和功能狀態的比較采用配對 t檢驗分析。

2 結 果

2.1 一般情況 腦梗死患者84例,男52例,女32例,年齡43～87歲,平均(74.80±12.58)歲,入院 4天內的篩查中發現25名譫妄患者,男18例,女7例,平均年齡(75.43±12.40)歲,非譫妄組59例,男34例,女25例 ,平均年齡(73.06±12.34)歲,低于譫妄組,兩組患者的其他臨床特征詳見表1。譫妄患者的臨床癥狀有波動性,不同患者有相似的癥狀,表現出煩躁、易怒、激動、注意力不集中者18例,嗜睡或者睡眠顛倒者7例,感情淡漠或者沉默寡言者9例,認知減退如語言、記憶或者定向力減退者12例。除1例譫妄在3天后消失以外,其他患者在4天的觀察期內譫妄癥持續存在。

表1 腦梗死后譫妄患者的臨床特征

2.2 腦梗死后譫妄患者危險因素分析 視力差、既往有認知障礙、入院時MBI得分低、CRP增高、吞咽障礙是腦梗死后譫妄的危險因素[1],以腦梗死后是否發生譫妄(否=0、是=1)為應變量,將相關的5項危險因素為自變量進行多元Logisti回歸分析發現 ,視力差、IQCODE＞3、入院時MBI得分 ＜10、CRP＞5mg/dl、吞咽障礙是腦梗死后譫妄的獨立危險因素(表2),在其他條件不變的情況下,視力差、吞咽障礙和CRP＞5mg/dl的患者譫妄的發生率分別是正?；颊叩?9.012倍、32.665和28.209倍。

表2 腦梗死后譫妄危險因素的多元Logistic回歸分析

2.3 隨訪認知和功能狀態改變 在排除了年齡和卒中亞型的影響后,與非譫妄組相比,腦梗死后譫妄患者1年后MMSE和IADL評分較入院時下降,入院時譫妄組MMSE評分稍高于非譫妄組(P＜0.01),1年后評分明顯低于非譫妄組(P＜0.01),認知功能下降趨勢明顯;IADL評分入院時譫妄組與非譫妄組差異無統計學意義(P＞0.05),1年后低于非譫妄組(P＜0.05),工具性日常生活活動能力較前下降;入院時兩組患者MBI評分差別不大(P＞0.05),1年后均有明顯提高,基本日常生活活動能力都有改善,但譫妄組評分低于非譫妄組(P＜0.01)(表3),表明譫妄對腦梗死患者的日常生活活動能力有負性影響,對基本日常生活活動能力的影響弱于工具性日常生活活動能力。

表3 腦梗死后譫妄患者隨訪認知和功能狀態的改變

3 討 論

本研究中腦梗死后譫妄患者平均年齡為(75.43±12.40)歲,與文獻報道基本一致[1]。譫妄的首次評價是在入院后4天以內,由于譫妄波動的病程,是否監測的時間越長,發現的譫妄患者越多呢,研究發現并非如此,McManus等[4]報道23例腦卒中21例譫妄發生在4天以內,余下的2例,1例發生敗血癥,1例并發低鈉血癥,因此短期出現的譫妄是腦卒中本身引起的,而后期發現的譫妄更有可能是由并發癥引起的。

依據患者的臨床特征,多元Logistic回歸分析表明腦梗死后譫妄與視力差、入院時MBI得分＜10分、CRP＞5mg/dl、吞咽障礙、IQCODE＞3分有獨立的相關性。視力差是公認的譫妄的危險因子[9]。入院時低MBI評分是與腦梗死后譫妄有較強相關性的危險因子,這就意味著嚴重的卒中更有可能出現譫妄,另外嚴重的卒中更有可能導致內科并發癥從而引起譫妄。入院時吞咽障礙也可能是卒中嚴重性的一種表現。CRP增高也與譫妄發作獨立相關,有研究發現CRP增高也是內科住院患者譫妄的預測因子[10],是否腦梗死患者較其他內科患者更容易出現譫妄,目前并不明確。由于CRP增高在老年住院患者中比較常見,可能意味著患者發生大的卒中或者已經出現感染并發癥。腦梗死后譫妄與IQCODE＞3分有獨立的相關性,表明之前存在認知功能減退的患者更容易出現譫妄。

MBI評分反映患者基本日常生活活動能力,而IADL作為評價患者獨立能力的工具之一,能從側面反映患者的認知功能,IADL恢復好的患者更容易回歸家庭或者重返社會[11]。在排除了年齡和卒中亞型的影響后,1年后隨訪腦梗死后譫妄患者的認知功能和工具性日常生活活動能力均較前下降,且絕對值低于非譫妄組,表明譫妄對腦梗死患者的認知功能有持續的負性影響。Fong等[12]對癡呆患者的研究也有類似的發現,阿爾采末病患者平均每年常識-記憶-注意(Information-Memory-Concentration,IMC)得分下降2.5點,而并發譫妄后每年平均下降4.9點。與IADL評分持續降低相反,兩組患者MBI評分均有提高,基本日常生活活動能力改善,但是譫妄組弱于非譫妄組,有統計學意義,表明譫妄對ADL能力有負性影響,對依賴認知功能的IADL能力影響更突出。由于腦具有“可塑性”的特點,部分病變腦組織可以自然恢復,或者患者堅持康復訓練促進了腦功能的重組或代償[13],改善了肢體功能,提高了基本日常生活活動能力;柳華等[14]報道腦梗死后6個月認知障礙是ADL的獨立負性影響因素,結合本研究1年后隨訪譫妄組MMSE和MBI評分均低于非譫妄組,推測譫妄可能通過降低腦梗死患者的認知功能從而削弱了患者的基本日常生活活動能力。因此,作者認為腦梗死后譫妄不是一個短暫的可逆性過程,它可以造成患者持續性的認知損害,對譫妄患者早期積極的干預有可能改善患者遠期的預后。

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