小劑量骨水泥注射治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效觀察

張立元 左金增 邢文釗 董昭良 張志國

隨著老齡化社會的到來，骨質疏松癥及其造成的椎體壓縮性骨折患者逐年增加，由于脊柱胸腰段特殊的力學結構和解剖結構，脊柱胸腰段骨折也成為脊柱骨折發病率最高的椎體［1］，尤其是女性，摔倒、甚至是彎腰等輕微損傷即可造成椎體壓縮性骨折，且常為多發性椎體骨折。經皮椎體后凸成形術(PKP)因其手術創傷小，操作簡單，尤其是其止疼效果滿意，得到眾多學者一致的認可［2］，越來越多的被應用于臨床，對于疏松性骨折更是良好的適應證［3］。文獻報道，PKP中骨水泥的注射量一般集中在1～5 ml［4］，而我們采用小劑量骨水泥注入(骨水泥劑量1.5～2.5 ml)治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折，取得了滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來自我科2010年2月至2011年8月收治的老年性骨質疏松性椎體壓縮骨折患者63例，有明顯外傷史者44例，無明顯誘因者19例;其中，男18例，女45例;年齡63～85歲，平均年齡74.5歲;椎體骨折部位T5～L4;單一椎體壓縮骨折者22例，多發骨折41例;新鮮骨折45例，陳舊骨折18例。臨床上表現為腰背部疼痛，翻身困難，腰背部活動受限，但均無明顯脊髓神經受損表現。47例合并有冠心病、高血壓、糖尿病及肺功能不全等內科疾病。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查和準備:控制患者內科疾病，常規行病椎螺旋CT掃描，仔細觀察病椎骨折情況，了解椎體前后緣有無破裂，對于后緣破裂者禁用此術式。

1.2.2 手術操作技術:局部麻醉滿意后，取俯臥位，胸部和髂前上棘部墊高，脊柱后伸，術區常規碘酒酒精消毒，鋪無菌巾。C臂X線機透視下定位病椎椎體，以1%利多卡因做局部浸潤麻醉，麻醉滿意后，將針頭刺到穿刺點以C臂正側位透視定位，并在其引導下經椎弓根入路，經皮以尖刀開小口后，使穿刺針與椎體矢狀面夾角保持約20°，自椎體壓縮較重的一側椎弓根將導針打入椎體后緣以前，以套筒經導針打入椎體后緣以前約0.5 cm處，拔除導針，以平頭鉆擴大通道致椎體約前中1/3處，按擰入平頭鉆的方向將其旋出，以清理骨隧道，經套筒將球囊送入椎體病變處，打入造影劑鼓起球囊，擴充椎體，待壓力表顯示球囊壓力達上限或椎體壓縮部位有較好恢復后記錄造影劑劑量，一般為1.5～2 ml，后抽出造影劑，取出球囊，留置套筒。調制骨水泥，約5 min后，在骨水泥拉絲期將其注入椎體，在C臂透視下觀察骨水泥彌散狀態，待其彌散致椎體后緣前停止注入，保留注射導管，并不時旋轉防止骨水泥粘連，約5 min后骨水泥凝固后取出套筒，根據傷口大小給予縫合1針或直接無菌敷料包扎。

1.2.3 術后處理:術后不需用抗生素，給予艾本1次及鈣劑，以改善骨質疏松，術后1 d即可行腰背部功能鍛煉，并允許患者下地活動。

1.3 療效評價 止痛效果采用WHO標準將疼痛緩解程度分為4級，完全緩解(CR):疼痛癥狀完全消失生活完全自理;部分緩解(PR):疼痛緩解明顯，偶有癥狀無需使用口服止痛藥，生活大部分自理;輕微緩解(MR):時有疼痛，使用止痛藥，生活部分自理;無效(NR);疼痛無緩解，口服止痛藥不能完全止痛。有效率以 CR+PR 計算［5］。

2 結果

本組患者術后椎體高度恢復0.71～1.76 mm，平均(1.14±0.42)mm。術中骨水泥外滲5例，向椎間隙滲出2例，經穿刺通道至椎體后緣滲出2例，經椎旁小靜脈滲出1例，骨水泥外滲率為:5.88%。但均未出現嚴重神經損傷的并發癥。疼痛CR 49例，PR 13 例，MR 1 例，總有效率為98.4%(62/63)。

3 討論

對于老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者，以往多采取臥床休息等保守治療，效果往往不佳，且增加了臥床并發癥(如肺部感染，泌尿系統感染，褥瘡，深靜脈血栓等)發生的可能。而PKP通過穿刺及球囊擴張，在椎體內形成一個空腔，可在低壓下注入粘稠度較高的骨水泥，明顯降低了骨水泥滲漏率，部分恢復了椎體高度及矯正后凸畸形，顯著提高了臨床療效。

3.1 小劑量骨水泥注入骨水泥外滲率低 臨床上關于骨水泥的注入量一直存在爭論。從理論上講，椎體復位越接近解剖位置，注入的骨水泥量越多，止疼效果越好。然而可想而知，當椎體壓縮嚴重時，椎體的前后緣均有不同程度的破裂，注入大量骨水泥的同時，骨水泥滲漏發生的幾率也相應地提高，當骨水泥滲漏發生在椎管內時，后果是相當嚴重的，因為滲漏的骨水泥會在椎管內進行聚合反應，達到放熱的高峰期，產生的熱量會對神經根燒灼，造成不可逆損傷，患者在術后疼痛緩解的程度上會大打折扣。Garfin等［6］回顧文獻，骨水泥滲漏在Vertebrop lasty中發生最多，可達30% ～67%。而我們采取小劑量骨水泥注射治療老年性骨質疏松性椎體壓縮骨折，骨水泥外滲率為:5.88%。且均未出現嚴重神經損傷的并發癥。

3.2 小劑量骨水泥注入可部分恢復椎體高度，提高椎體強度 椎體高度的恢復有賴于球囊擴張的程度、骨折局部骨質密度，以及局部軟組織彈性等多個方面。在球囊擴張后，椎體高度的恢復一般即達可恢復的上限，而骨水泥注入，其目的在于維持已恢復的椎體高度，恢復其強度。我們在術中發現，球囊擴張后，壓力達到上限時造影劑的量多為2～2.5 ml，因此，骨水泥的注入量不宜過大，應維持在2ml左右。本組術后椎體高度恢復0.71 ～1.76 mm，平均(1.14 ±0.42)mm，可見小劑量骨水泥注入可在一定程度上恢復并維持椎體的高度。

在治療過程中，我們發現一種現象，對于嚴重骨質疏松性椎體壓縮骨折患者，椎體壓縮程度可隨體位的改變而發生改變，我們把這種反?；顒拥默F象描述為“手風琴樣改變”，椎體手風琴樣改變是導致椎體不穩、腰背部疼痛的主要原因之一，常見于老年女性。分析其原因主要是骨質疏松的椎體內骨量減少，在椎體內形成一個蜂窩狀空腔，不能足以維持椎體的支撐作用。小劑量骨水泥注入后，對壓縮的椎體進行填充固定，恢復了椎體強度，手風琴樣改變隨即消失，即椎體反?；顒酉?，患者疼痛減輕。

3.3 小劑量骨水泥注入止痛效果明顯 緩解腰背部疼痛是PKP治療的主要目的，同時也是患者就診及最期望解決的問題。如何在減小創傷、降低并發癥的前提下，達到手術目的，是臨床醫生所面臨的問題。目前的相關研究證明:骨水泥的注入量同止痛效果無明顯相關關系［7，8］。我們認為，根據球囊擴張的程度決定注入的骨水泥量，我們選擇骨水泥注入量為:1.5～2.5 ml，因骨水泥具有良好的粘合性［9］，它在椎體內一方面填補椎體內松質骨的不足，另一方面將受壓椎體復位后的椎體兩端粘合固定，使椎體周圍韌帶、肌肉固定于一個新的杠桿系統中，從而達到力學結構的重建，因而術后患者腰背部疼痛減輕，查體時腰背部肌肉松弛，患者可自由平臥、側臥和翻身，這與本組病例觀察結果相符。

綜上所述，小劑量骨水泥注射治療老年性骨質疏松性椎體壓縮骨折能部分恢復椎體高度，消除手風琴樣改變，恢復椎體強度，有效緩解患者腰背部疼痛，并且降低了骨水泥的外滲率。是一種創傷小、療效可靠的方法。但對于小劑量骨水泥注射治療老年性骨質疏松性椎體壓縮骨折的遠期療效及鄰近椎體骨折情況有待進一步觀察研究。

1 白愛利，李小生.脊柱生物力學之研究進展.南京體育學院學報，2006，5:74-78.

2 戴海，曾心一.經皮椎體成形術的研究進展.中國醫藥導報，2008，5:19-20.

3 叢銳，王全平，馮立寧，等.骨缺損修復材料可降解速固化骨水泥的生相容性研究.中國臨床康復，2002，6:502-503.

4 Wang W，Shen W.Evaluation of the biocompatibility of a nonceramic hydroxyapatite，JEndon，1997，23:490-493.

5 Deng G，He SC，Teng GJ，et al.PVP for spinalmalignant tumor.Journal of Inteventional Radiology，2005，14:2612-2651.

6 Garfin SR，Yuan HA，Reiley MA.New technologies in spine:kyphop lasty and vertebrop lasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures.Spine，2001，26:1515-1522.

7 尹慶水，張惠民，蘇增貴，等.珊瑚羥基磷灰石人工骨的研制和修復骨干缺損的實驗研究.中華骨科雜志，1996，16:726.

8 Yerby SA，Toh E，Mclain RF.Revision of failed pedicle screws using hydroxyapatite cement.A biomechanical analysis.Spine(Phila Pa 1976)1998，23:1657-1661.

9 林立波，曾維權.磷酸鈣骨水泥的研究進展綜述.中國修復重建外科雜志，1998，12:169-172.