關節鏡下重建前交叉韌帶的康復護理

范柳萍 黃房珍 李曉芳

膝關節前交叉韌帶(ACL)損傷是較為常見而又較嚴重的運動性損傷，在軍事訓練、體育運動和交通傷中占有相當大的比例，損傷后很難自愈，同時會導致膝關節失穩，繼發關節軟骨和半月板損傷，晚期導致骨關節炎的發生［1，2］，直接影響生活質量。近年來隨著關節鏡技術的發展和應用，利用微創技術來修復或重建交叉韌帶已成為目前治療膝關節韌帶損傷的重要手段。而術后的觀察護理、康復訓練則是鞏固手術治療效果，促進患者功能恢復的重要組成部分。我院骨科自2009年10月～2012年3月在關節鏡下對26例患者進行ACL重建術，術后通過精心護理，正確指導功能鍛煉，獲得了良好的療效?，F報道如下。

1 臨床資料

本組病例26例，其中男19例，女7例。年齡16～52歲，平均32.8歲。左膝9例，右膝17例。受傷原因:體育運動傷19例，交通傷5例，墜落傷2例。病程2 d～2年。臨床癥狀:急性損傷表現為膝關節疼痛、腫脹、活動受限。慢性損傷表現為膝關節疼痛，跛行、打“軟腿”，股四頭肌萎縮。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理干預 此類患者大部分是年輕人，對生活質量要求較高。迫切希望通過手術來恢復肢體的功能，但又對手術效果和安全不了解，對術后成功抱很大的期望。因此，術前應告知患者術后膝關節功能的恢復需要一個過程及術后膝關節功能鍛煉的重要性，并請同種病例患者現身說教，消除患者對手術的恐懼心理和對術后肢體功能恢復的急進心理，提高患者對康復訓練的依從性。

2.1.2 康復指導 術前備好帶鉸鏈式長腿支具和拐杖，并教會患者如何使用。指導患者進行股四頭肌肌肉收縮、足趾、踝關節、膝關節伸屈、直腿抬高運動和下肢蹬腿訓練，以增強下肢肌力和關節活動度，提高術后膝關節功能康復。

2.2 術后護理

2.2.1 體位 術后患者麻醉未完全清醒前去枕平臥位6 h，患肢抬高30°，保持膝關節伸直位，因為此體位可使移植后的前交叉韌帶處于張力最小的松弛狀態，防止移植物在骨髓道內移位，有利于韌帶與骨接合口的愈合［3］;同時抬高肢體有利于靜脈回流，減輕肢體腫脹。

2.2.2 冷療 術后患肢膝關節持續冰敷48 h。冷敷器的冰囊是依照人體解剖學原理設計，可以保證冰囊完全緊貼和覆蓋整個膝關節，并且安全舒適，對患處無刺激，采用循環加壓冷療的原理，保持冰囊內的水在0～4℃，以保證冰敷持續有效，達到術后最佳的止血、止痛、消腫的療效。

2.2.3 患肢觀察 因術中使用大量氯化鈉溶液沖洗手術野，且手術時間較長，使一部分氯化鈉溶液滲入組織，使患肢腫脹，因此，術后應注意觀察切口滲液情況和患肢血液循環及感覺運動功能。

2.2.4 鎮痛 術后常規給予口服止痛藥，必要時可給予肌內注射鎮痛劑，使患者完全處于無痛狀態，盡早進行早期功能訓練。

3 康復訓練

3.1 第一階段(術后1周內) 盡早進行肌力和活動度訓練，以促進血液循環，減輕患肢腫脹，防止靜脈血栓。因為術后約50%的血栓發生在術后第1 d，30%發生在術后第2 d，臨床觀察發現，活動越早預防深靜脈血栓越有效［4］。因此，(1)患者麻醉清醒后指導其做踝關節屈伸及轉動運動，每隔1 h做20次。(2)股四頭肌等長收縮運動和腘繩肌等長收縮練習。具體做法:患肢膝關節下方墊上枕頭，使大腿后側肌肉繃緊及放松以用力下壓枕頭，每日鍛煉4～6次，每次50～60下。(3)伸展練習。在支具保護下行直腿抬高訓練，在床上伸直繃緊膝關節，稍稍抬起并保持5～10 s，然后慢慢放下，每天8～10次，每次20下。術后3 d戴支具扶拐不負重行走。(4)屈曲練習。膝以下懸出床外自然下垂，放松大腿肌肉，用健側腿搭在患腿下以進行保護后慢慢放下，使小腿自然下垂，至感到疼痛后保持10 min，待疼痛減輕繼續加大屈曲角度，一般術后3 d～1周，膝關節屈曲達90°。

3.2 第二階段(術后2～5周) 此階段的目的是增加關節活動度范圍、步態訓練、本體感覺訓練、肌肉力量和耐力訓練［5］。(1)繼續支具固定，做直腿抬高訓練。方法:用最大的力度伸膝，抬高下肢離床面20～30 cm，保持5～10 s，再放下，逐漸增加抬腿高度及維持時間。(2)閉鏈式訓練。術后2周開始主動進行膝關節屈曲運動，可結合連續被動活動機相交替進行主被動功能鍛煉，活動度從30°開始，每天增加10°，2次/d，每次1 h。術后第2周戴支具扶拐負25%體重行走，第3周逐漸增加負重，逐漸達到50% ～75%體重，第6周在支具保護下負100%體重行走訓練。

3.3 第三階段(術后6周～6個月) 此期主要是提高體能實力和體育訓練計劃。術后6～8周逐步恢復日?；顒?，9～12周去除支具行走，3～6個月增加膝關節的協調性，恢復正常的關節功能，避免劇烈運動及負重下蹲。6個月開始完全下蹲、小跑或慢跑、游泳等，但應注意避免劇烈運動及“急停急轉”動作。8個月可以參加體育運動。

3.4 出院指導 告知患者出院后繼續進行功能鍛煉，必須遵循早下地、晚負重的原則，并注意患肢關節的保暖，夜間抬高患肢。告知患者避免進行應力體位和運動，如內翻、外翻、內旋、外旋、過伸、過屈等動作。出院后1個月內每周回院復查1 次，以后 2，3，6，9，12 個月來門診復查或電話隨訪，1 年后每半年復查1次。

4 討論

4.1 術后冷敷的重要性 冷敷具有降溫、止痛、止血，減輕炎性水腫及滲出的作用。關節鏡手術后48 h給予持續冷敷，不僅能降低皮膚、皮下和肌肉組織的溫度，還可利用人體對冷的生理反應，通過刺激皮膚冷感受器，使血管收縮，減少外周血流量而改變血管通透性，減少滲出;另一方面使組織代謝中的氧消耗降低，抑制組織液及淋巴液的生成［6］，減輕局部組織腫脹，以此減輕疼痛，從而使患者早期進行康復訓練。

4.2 ACL重建術后康復的重要性 膝關節是全身最復雜的關節，其穩定性和功能不僅依賴于關節內復雜的半月板與交叉韌帶結構，同時關節外肌腱單元和韌帶具有十分重要的作用。ACL作為膝關節重要的向前穩定結構，損傷以后將會導致膝關節不穩，從而繼發關節軟骨、半月板等損害，導致關節退變和骨關節炎的發生，在一定程度上影響工作和生活質量。而關節鏡下膝關節韌帶重建術是目前公認的最好治療手段，它具有創傷輕、恢復快、并發癥少、術后痛苦少等優點。但精湛的手術要結合正確的康復訓練才能獲得最理想的效果。術后康復的目的是讓患者通過功能鍛煉恢復到損傷前的運動水平，即恢復正常的關節活動度、肌力及關節穩定性［7］。

4.3 正確早期康復訓練是鞏固手術效果的關鍵 術后康復訓練強調4個早期，即早期等長肌力練習、早期戴支具下床活動、早期本體感覺訓練、早期被動練習［8］。術后早期肌力訓練包括股四頭肌、腘繩肌的等長訓練，在早期采取等長伸屈肌的共同練習，既保證了重建韌帶的安全，維持與改善了關節穩定性，對增加膝周的肌力，預防下肢深靜脈血栓也起到了重要的作用［9］;持續被動練習以及膝關節主動屈曲鍛煉，能減輕患肢腫脹、疼痛，增強關節活動度，以防膝關節僵硬、粘連。

對ACL重建術患者早期進行護理干預，術前教會患者康復鍛煉方法，使患者從心理、行為遵循康復過程，消除患者急進心理，術后重視冰敷和止痛能提高患者早期功能訓練的依從性。術后系統的護理和康復訓練是保證治療效果的關鍵。

［1］Lohmander LS，Englund PM，Dahl LL，et al.The long － term cones－quence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries:osteo－ arthritis［J］.Am J Sports Med，2007，35(10):1756 －1769.

［2］敖英芳.關節鏡下重建膝十字韌帶的臨床現狀［J］.中華骨科雜志，2001，21(10):588.

［3］王 虹，王勝花，李秀梅.關節鏡下重建前交叉韌帶患者的術后護理［J］.護理學報，2010，17(7B):34 －35.

［4］唐泓源，張黎明，皮紅英，等.系統早期活動方案降低膝關節置換術后深靜脈血栓形成風險的研究［J］.中華護理學雜志，2007，42(11):965 ～968.

［5］王予彬，王慧芳主編.關節鏡手術與康復［M］.北京:人民軍醫出版社，2007:11.

［6］黃芳艷.冰敷在人工全髖關節置換術后減少出血的體會［J］.醫學文選，2003，22(5):755 －756.

［7］江海燕，王 亮.膝關節前交叉韌帶重建術后康復［J］.中國運動醫學雜志，2002，21(6):621 －623.

［8］劉緒鳳，高士杰，尹艷平，等.膝關節韌帶聯合損傷的關節鏡治療后康復護理效果分析［J］.臨床軍醫雜志，2008，36(1):119－120.

［9］袁梅梅.關節鏡下重建膝前交叉韌帶術早期的護理及功能鍛煉［J］.護理研究，2007，22(24):2264 －2265.