老年急性重癥膽管炎診治體會

張霄程 鐘鋒

膽道梗阻是引起急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)的根本原因，目前治療多主張早期手術解除膽道梗阻?？偨Y我院2009年1月至2012年1月手術治療老年急性重癥膽管炎56例，治療體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者56例，男31例，女25例;年齡46～81歲，平均年齡65.2歲。發病至就診時間3～5 d，全部患者診斷均依據1983年全國肝膽管結石專題討論會修訂的診斷標準［1］。大部分患者有典型的Charcot三聯征，其中合并有中毒性休克22例，并存冠心病4例，高血壓病12例，糖尿病9例。發病原因經臨床證實為膽總管結石41例，其中合并膽囊結石24例;過去有反復膽道感染病史，曾行膽道手術9例;膽管下段腫瘤2例。

1.2 治療方法 入院后全部患者均行胃腸減壓、抗休克、抗炎、糾正水電解質紊亂，早期對相關合并癥進行對癥治療。癥狀較重患者，未合并其他嚴重疾病，入院后24 h急癥手術治療23例，死亡1例。癥狀較重患者，合并其他嚴重疾病，入院后積極對癥治療，24 h～3 d內采用經皮肝穿刺膽管引流術(PTCD)治療12例，死亡2例。癥狀較重，合并其他器官輕微疾患者，入院后完善術前準備，24 h至3 d積極手術手術治療21例，死亡1例。手術方式:膽總管切開取石+“T”管引流+膽囊切除42例;單純膽囊造瘺1例。

2 結果

本組病例死亡4例，痊愈52例，病死率7.14%。其中并發膽瘺1例，給予充分引流后痊愈。膽汁性腹膜炎2例，行再次手術引流后痊愈。4例死亡原因均為并發癥引起的多器官功能衰竭。

3 討論

急性重癥膽管炎，起病急、發展快、病死率高，膽道梗阻是引起ACST的最根本原因，引起膽道梗阻的原因很多，其中膽管結石是最常見的致病原因。ACST病情發展到晚期，即使手術解除膽管梗阻，術后患者多因并發器官功能衰竭，病死率高。老年膽管結石患者起病隱匿，對內外環境的應激反應能力較為遲鈍，臨床表現不典型，很少像青年人那樣有劇烈腹痛及高熱、寒戰。老年ACST是肝膽外科的危重疾病，病情兇險，老年人合并癥和并發癥多，營養狀況差，各重要器官由于生理性退化，且常常伴隨有多種疾病，如心血管疾病，糖尿病，呼吸系統疾病，易發生感染性休克和多器官功能不全綜合征(MODS)。因此，一旦確立ACST的診斷，臨床上即應采取積極有效的治療措施幫助病人度過危險，降低病死率是外科臨床與科研的首要問題，我們就臨床工作中的心得做一總結。

ACST患者病情危重，生命體征不穩定，ACST患者常表現為反復寒戰、發熱、血白細胞及中性粒細胞升高。膽汁中細菌的來源主要原因為膽汁淤積、引流不暢及十二指腸膽管逆行感染［2］，即腸道細菌經十二指腸進入膽道。有研究報道梗阻性黃疸膽汁細菌培養陽性率達40%以上［3］。膽道感染細菌主要以需氧革蘭陰性桿菌和厭氧細菌。我們在整個病程中一直貫穿抗感染治療，依據膽道感染為混合感染的特點，早期聯合使用足量、有效的廣譜抗生素(二代或三代頭孢菌素)，對提高治療效果、降低病死率有重要意義。我們在臨床工作中，給予積極抗休克、補液等綜合治療措施，加強支持治療，保證能量供應，糾正水、電解質紊亂，使用腎上腺皮質激素、維生素、血漿，必要時使用血管活性藥物，恢復血容量，改善組織器官的灌流和氧供，糾正休克，改善通氣功能，糾正低氧血癥等。嚴密監護，防治多器官功能不全，我們在積極治療心肺疾患同時，不要忽視對高血糖患者血糖的控制。我們在臨床實踐工作中，對于伴發糖尿病的ACST患者應積極控制血糖，如血糖控制欠佳，可皮下埋置胰島素泵，使隨機指尖血糖控制在10 mmol/L以下，可使膽道感染得到更好的控制，從而達到良好的治療效果。

膽管梗阻所致的膽管內高壓是炎癥發展病情加重的基本原因，不失時機地有效膽管減壓是緩解病情和降低病死率的關鍵［4］。外科治療力求快速、簡便，迅速解除膽管梗阻為目的。近年來，影像學的發展，為ACST的早期診斷提供了很大的幫助，從而為治療爭取時間。盲目急癥手術是不合理的，術前對伴隨疾病積極處理，盡可能使機體調整至最佳狀態，對提高治療效果、降低病死率有重要意義。但過分強調年齡、基礎疾病等因素，延誤手術時機更是不可取的。我們在臨床工作中對治療方法總結如下:(1)對未合并其他嚴重疾病的老年患者，通過合理使用抗生素、擴容等綜合治療，宜在24 h內積極手術治療，使患者在最短時間內解除膽道梗阻，可獲得治愈。(2)對診斷明確，合并有休克及較多基礎疾病，不能耐受全麻的患者，如不能在較短時間糾正患者基礎疾病，可在24 h～3 d采用PTCD減壓術，PTCD減壓術采用局麻手術方式，對全身機體其他器官影響小，迅速解除膽管內壓力，使患者中毒休克癥狀得到改善，待患者其他器官功能，達到能耐受全麻手術時行徹底手術治療，可使患者得到治愈;合并有較多基礎疾病暫無休克的患者，保守治療期間，應密切動態觀察患者病情變化，24～48 h癥狀、體征不減輕者，且血壓有下降之勢，雖未出現休克，應立即PTCD減壓術。本組有3例80歲以上高齡病例及時進行PTCD減壓術，臨床工作中取得良好效果，但仍有高達16.7%的病死率，這主要與老年患者心肺器官功能減退，代償能力差，免疫力低下有關，一旦發生休克，易導致其他重要臟器功能衰竭。(3)癥狀較重，合并輕微其他器官疾患的老年患者，入院后采用非手術療法治療，完善術前準備，待身體各器官能耐受手術治療后，24 h至48 h積極手術手術治療，如膽總管切開取石+“T”管引流+膽囊切除術，或單純膽囊造瘺。筆者在臨床工作中遇到有些患者雖然經抗感染和糾正一般情況后，心肺功能好轉或正常，病情可出現一時性改善，但不要把暫時現象看作病情好轉，而繼續保守治療，或替代外科引流，而要抓緊這一手術良機積極手術治療，否則后果不堪設想。本組有1例因顧慮肺功能差而未積極手術治療，當病情再次出現惡化時，雖然采取手術治療，但因呼吸功能衰竭而死亡。

文獻報告老年ACST患者病死率高達 26% ～30%［5，6］，本組病例病死率為7.14%。內科并存病(如MODS、MOF或DIC等)與ACST的預后關系密切，隨著器官累及數的增加，病死率也相應增加［7］。本組56例中有并存疾病34例，死亡4例，其中3例患者合并嚴重心肺功能疾患，提示有并存病者預后差，術前積極的治療患者心肺疾患及并存疾病，是減少病死率的關鍵之一?？傊?，影響ACST預后是多方面的因素，針對上述危險因素，及時恰當進行綜合治療，可提高治療成功率，降低病死率。

急性重癥膽管炎是肝膽管結石膽道的嚴重并發癥。故該病的預防主要是針對肝膽管結石的防治。防治肝膽管結石關鍵在于預防及消除致病因素。由于生活水平提高，衛生條件改善，各種診斷和治療技術的發展，使膽管結石得到早期發現并確診，而已確診為肝膽管結石的患者則應高度警惕本病的發生，尤其在并發膽道感染時應更積極地防治。在全身情況允許的情況下盡早手術，去除結石，通暢引流，從而達到預防ACST的發生。

1 黃志強.肝膽管結石專題討論會紀要.中華外科雜志，1983，21:372-373.

2 Ren DM，Huang PH，Wang YP，et al.To assess and handle the complications of percut aneous transhepatic biliary drainage formalignant obstructive jaundice.Chinese Medical Journal of Metal-lurgical Industry，2003，20:460-461.

3 翟仁友，戴定可，于平，等.重視PTBD并發癥的預防和處理.當代醫學(中國介入放射學)，2008，2:104-105.

4 黃潔夫主編.腹部外科學.第1版.北京:人民衛生出版社，2001.1385-1387.

5 李國津.小腸出46例診治分析.山西醫科大學學報，2005，36:732-733.

6 席時富，施曉雷.術中腸鏡對小腸血管畸形診療價值的研究.中國實用外科雜志，2008，28:561-563.

7 徐杰，黃求理，范海波，等.小腸出血的多層螺旋CT診斷.現代實用醫學，2009，21:448-449.