動脈留置針穿刺技術在重癥新生兒氧療中的應用

王蘊

氧氣療法簡稱氧療，是指用合適的給氧方式糾正機體因各種原因引起低氧血癥的輔助治療方法［1］。重癥新生兒根據病情往往會給予氧療，而在氧療過程中需要對患兒的病理生理變化進行連續、動態的監測，隨時掌握氧分壓和二氧化碳分壓，動態了解各項血液指標的變化，及時發現電解質酸堿的變化，因而需要不斷采血是護理工作的重要環節。動脈留置針的應用可快速取血樣化驗，既減輕患兒的痛苦，也可避免因反復穿刺引起血管破壞和周圍組織損傷，不僅減少了感染的機率，并且減輕了護士的工作量。筆者現將穿刺部位的選擇、穿刺方法、固定方法、封管液的選擇及封管方法、留置時間及并發癥的護理在新生兒動脈留置中的應用作一總結，為臨床護理人員選擇恰當的動脈留置護理方法提供依據。

1 穿刺部位的選擇

新生兒由于自身血管的特點，穿刺比較困難［2］。因此在動脈留置針的穿刺過程中，選擇穿刺部位是否合適對于穿刺成功率的提高有很大的指導作用，現目前臨床上常選擇如下幾個部位進行穿刺:橈動脈、肱動脈、腋動脈、股動脈、顳動脈。一項對240例氧療新生兒不同部位動脈留置情況進行的前瞻性研究對比結果顯示，將240例患兒分為5個對照組，其中48例橈動脈穿刺患兒一次穿刺成功46例，占95.83%，局部小血腫發生例為0，平均穿刺使用時間(71.53 ± 9.67)s，平均留置時間(125.05±26.99)h;48例肱動脈穿刺患兒一次穿刺成功40例，占83.33%，局部小血腫發生例為3，平均穿刺使用時間(93.29±10.79)s，平均留置時間(93.09 ±28.27)h;48 例腋動脈穿刺患兒一次穿刺成功36例，占75%;局部小血腫發生例為6，平均穿刺使用時間(130.56±18.9)s，平均留置時間(61.13±25.79)h;48例股動脈穿刺患兒一次穿刺成功 33例，占68.75%，發生局部小血腫10例，平均穿刺使用時間(184.48±15.59)s，平均留置時間(53.65 ±20.97)h;48 例顳動脈穿刺患兒一次穿刺成功41例，占85.41%，局部小血腫發生例為2，平均穿刺使用時間(83.95±17.09)s，平均留置時間(35.20±14.33)h［3］。橈動脈留置與其他部位差異均有顯著性意義，一次穿刺成功率最高，局部小血腫發生例最低，平均穿刺使用時間最短，留置時間最長，而且經長期臨床實踐橈動脈部位固定不易滑動，穿刺時不需脫衣，節省了準備時間，可首選。

2 穿刺方法

2.1 肱動脈留置 患兒上臂外展30°，掌心向上，穿刺點位于肘橫紋上方的動脈搏動處，按靜脈穿刺術法呈向心穿刺，見回血后，檢查是動脈血方可置管、固定，注明穿刺時間。

2.2 腋動脈留置 患兒取側臥位，頭及身體偏向穿刺肢對側，穿刺上肢外展110°～145°，操作者左右掌墊于患兒肩部并稍上抬，左右拇指及其余四指輕握該側三角肌下緣使腋窩處皮膚繃緊，暴露腋窩，捫及搏動，不用扎止血帶，常規消毒面積要大，進針宜緩慢，見鮮紅色回血后將留置針針芯拔出，軟套管輕輕送入，推注生理鹽水時腋下局部皮膚呈樹枝分叉狀蒼白，在肝素帽與留置針接頭處可看到回血明顯波動表明穿刺成功，用3M透明膠原膜固定，手臂恢復自然位置，注明穿刺時間。

2.3 股動脈留置 患兒取平臥位，臀部抬高3 cm，穿刺側大腿外展與軀干呈45°角，使腹股溝展平，膝關節呈90°角，穿刺點位于腹股溝韌帶中點下方1～2 cm處觸及股動脈搏動，用左右食指、中指放在動脈搏動表面，兩指分開，穿刺點選在兩指指間，常規消毒皮膚，右手持針，進針角度與皮膚呈30°～45°，見有鮮紅色回血再進針1～2 mm，以保證外套管也進入血管，檢查穿刺成功后用3M透明膠原膜妥善固定，注明穿刺時間。

2.4 顳動脈留置 患兒取仰臥位，剔除頭皮毛發，備皮范圍為8 cm×8 cm，消毒面積大于敷貼面積(6 cm×7 cm)，捫及搏動以左右食指、拇指固定動脈兩端，繃緊皮膚，右手持針以15°～30°在動脈上方進針，見鮮紅色回血后放低角度進針0.2～0.5 cm，左手將軟套管送入動脈，右手完全退出針芯，用3M透明膠原膜固定，注明穿刺時間。

2.5 橈動脈留置 近年來，橈動脈留置在臨床上廣為使用，經臨床實踐研究及探索將其推為首選動脈留置穿刺法，在此將橈動脈穿刺的方法進展作一詳細討論。

2.5.1 Allen 實驗:操作前需先做 Allen［4］實驗，即操作者用雙手同時按壓橈動脈和尺動脈，配合輕撫手掌至發白，松開對尺動脈的壓迫，繼續按壓橈動脈，觀察手掌顏色變化，若10 s內手掌顏色恢復或發紅，示尺橈動脈間有良好的側支循環，即Allen實驗陰性可行橈動脈置管。

2.5.2 定位方法:方法一:測量腕關節處的寬度(尺橈橫向測量)，平均分為3段，取橈側1/3處為進針點。此外，吳春梅［5］介紹橈動脈穿刺點在腕部二橫紋橈側1/4處為穿刺點，也可在橈動脈搏動點最明顯的部位為穿刺點，進針角度為20°～30°。

方法二:應用十字定位穿刺法［6］，即從橈骨莖突向前臂內側中線作水平線，再以此水平線的中點作垂直平分線，形成“十”字，距十字的交叉點下方0.5 cm處。

2.5.3 操作方法:為了提高穿刺成功率，在進行橈動脈穿刺時操作者用大拇指按壓橈動脈處3～5次，這樣橈動脈就會暴露易見，便于穿刺。然后在新生兒的手腕下墊紗布卷，使手腕背屈60°，操作者的右手食指觸及橈動脈，在橈骨莖突近端定位，常規消毒皮膚后，術者右手持針，與皮膚呈15°角進針，如有鮮紅色血液從針尾涌出，即可左手送軟套管，右手拔出針芯;如無血液流出，可徐徐退針，直至有血液涌出，再左手送軟套管，右手拔出針芯［7］。

3 固定方法

穿刺成功后用無菌棉簽擦干穿刺部位周圍的皮膚，再用3M無菌透明膠原膜貼以穿刺點為中心無張力粘貼，勿使空氣滯留于皮膚與膠貼之間，膠原膜上緣貼至留置針Y型分叉處，再用抗過敏膠布反折固定兩側針翼，然后用紅色記號筆注明穿刺的時間及動脈留置標識。

4 封管液的選擇及封管方法

4.1 封管液的選擇 臨床常用新生兒動脈留置針維持液有兩種，一是肝素鈉鹽水:0.9%氯化鈉溶液100 ml加12 500 U肝素鈉0.16 ml，配置1∶62.5 肝素液。二是 0.9% 氯化鈉溶液。一項對40例氧療新生兒不同維持液的效果研究結果顯示［8］，將其分為兩個對照組，觀察指標:(1)堵管標準:24 h內接上注射器抽不出血液;(2)兩種維持液維持后維持時間的情況;(3)兩種維持液維持效果的比較:成功率=(總例數－堵管例數)/總例數×100%。2組留置時間及維持成功率差異無顯著性意義(P＞0.05)。2組維持液在留置時間及維持效果方面比較差異無顯著意義(P＞0.05)，而對比肝素鈉鹽水，生理鹽水能維持細胞外液容量及滲透壓及水電解質平衡，可防止血液凝固，同時對血管的刺激小，可降低動脈炎的發生率，肝腎功能不全的患兒也可適用，生理鹽水代替肝素鹽水封管，不需要溶媒，免去了加藥程序，避免了稀釋過程中的污染，操作簡單、方便、有效，值得臨床推廣應用。

4.2 封管方法

4.2.1 每 4小時用肝素 0.9%氯化鈉溶液(含肝素鈉10 U/ml)［9］3～5 ml正壓封管，采用“推一下停一下”的封管方法，每推0.3 ml暫停1 s，再推0.3 ml如此反復進行，使封管液在導管內形成小漩渦，將導管內的殘留藥物沖凈，推注封管液時，一邊推封管液，一邊退針頭(推液速度大于退針速度)［10］，封管后夾子在延長管的近端夾閉［11］。

4.2.2 超微量肝素(含肝素鈉1 U/ml)，以0.5～1 ml/h速度持續泵入。

5 留置時間

留置時間與感染率的發生率成正比［12］，置管時間不宜超過7d，以防發生導管源性感染，且置管時間越長，血栓形成率越高［13］。據報道，置管時間不超過20 h的患兒橈動脈栓塞發生率為25%，20～40 h為50%［14］。一般留置3～5 d，我科氧療患兒的留置時間一般不超過7 d，故需動脈監測血氣的時間都不超過7 d。因此，血氣正常不需動態監測時，應及早拔除。

6 并發癥的護理

6.1 導管堵塞預防及護理 保持導管通暢，避免置管部位受壓、屈曲。密切觀察血壓的波形，定時檢查管道，若出現變化及時查找原因并處理。但不可過分依賴儀器，嚴密觀察患者置管肢端皮膚顏色、溫度，甲床顏色，出現肢端蒼白等缺血現象立即拔除導管，不可強行沖管［15］，必要時緊急手術探查，取出血塊挽救肢體［16］。選擇合適的穿刺針，穿刺時動作輕柔，爭取一次穿刺成功，避免反復穿刺［17］。導管置管過程中，常規予以低分子肝素鹽水持續泵入，國內外已見采用低分子肝素封管或持續沖洗預防導管內血栓形成的報道，均認為其有效且安全。

6.2 導管脫落預防及護理 將導管妥善固定，用3M膠原膜粘貼后，再用防過敏膠布加固;穿刺肢體給予約束;加強心理護理，取得患兒配合;對煩躁患兒除了加強肢體約束外，可適當給予鎮靜劑;且護士操作時動作要輕柔，定時檢查，防止導管松脫［18］。動脈留置管接頭應用旋鎖接頭，冬季套管在包被下面不易觀察，應特別注意，防止發生意外［17］。膠布脫落要及時給予重新固定，加強巡視，以便及時發現問題并處理。

6.3 感染的預防及護理 有研究顯示，動脈留置導管每天用2%碘酒加75%乙醇消毒局部，同時用手指稍轉動留在皮膚外面的管道，用碘酒消毒管口周，可減少細菌滯留［19］。近年來，碘伏應用逐漸增多，碘伏能持續滅菌，防止細菌經皮下隧道逆行入血。但高玉方等［20］認為，2%氯已定比碘伏和75%乙醇消毒效果好。戴建華等［21］發現，局部應用抗生素預防感染的價值不大，相反容易導致細菌耐藥，而使用最大屏障(如帽子、口罩、隔離衣、無菌手套等)預防可降低導管相關敗血癥的發生率。

6.4 局部出血、血腫的預防及護理 加強穿刺技術的培訓，盡可能做到一針見血，減少穿刺次數;拔管后加壓止血30 min以上并限制活動，包括翻身及拍背，穿刺點外包扎繃帶加壓20 min，并隨時觀察遠端肢體血運情況。穿刺后使患兒保持術側肢體伸直，注意局部觀察，以防出血，出現血腫可用50%硫酸鎂濕敷或頻譜儀局部照射［22］。

綜上所述，護理人員為患者進行動脈留置針留置前，應首先提高自己的操作技能，熟練掌握操作技巧，提高護士的工作效率，延長留置針留置時間。在行動脈留置針操作之前，應根據患兒的病情，合理選擇穿刺部位及妥善固定，并在封管時選擇好封管藥液及封管方法，以提高動脈留置針穿刺置管成功率，延長保留時間。減少并發癥，從而使病人感到安全和舒適。

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