足母外翻的臨床病理改變與術后并發癥的分析

張毅,黃繼春

(河北省廊坊市人民醫院骨科,河北 廊坊 065000)

足母外翻是成年女性的常見足病 ,嚴重影響患者的生活質量。被推薦用于足母外翻治療的手術方法很多,其主要目的是矯正足部解剖畸形,緩解癥狀。但目前尚無一種公認、通用的手術治療方法[1]。針對不同程度的足母外翻畸形,應根據患者臨床病理改變 ,選擇個體化術式,對提高足母外翻矯形術的成功率,降低術后主要并發癥的發生率尤為重要。我院自2005年1月至2010年7月,采用小切口、跖骨頸梯形截骨致嵌插骨折、輔以軟性外固定治療足母外翻 106例(182足 )本文對患者的臨床病理變化及術后并發癥作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 106例 (182足),均為女性;年齡18～50歲 ,平均 42歲。負重位 X線檢查:足母外翻 (hallux abductor valgus,HAV)角 20°～40°,平均 28.6°;第 1、 2跖骨間(intermetatarsal angle,IM)角 9°～15°,平均 11°。 其中有家族遺傳史者 78例 ,占 73%。本組病例均合并足母囊炎。

1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉。a)小切口(長 2.5～3.0 cm):起自跖骨頭中心點水平線與骨贅背側交點,向近端順皮紋弧向內下至跖骨縱軸中后 1/3,保留跖骨頸以遠關節囊及筋膜瓣,關閉切口用。b)切除內側突起:需參考術前X線片以決定內側突起應切除多少。用動力鋸選用9～10mm鋸片,切除時鋸片向近端跖側并略向內側,這樣劈裂跖骨干的可能性最小;用小咬骨鉗將骨緣修圓滑,粗糙面用骨蠟涂抹。c)跖骨頸雙截骨[2]:顯露跖骨頸過程中,不剝離外側關節囊及骨膜;第 1次截骨方向垂直于跖骨頸內側緣,這次截骨為不完全截骨 ,外側保留 3～6mm(跖間角 10°～12°,保留 3～4mm;跖間角 13°～15°,保留 5～6mm);在第 1條截骨線近側 3～4mm處垂直于跖骨干并向跖側偏 10°截斷。然后將頭段向外推移,使保留的骨尖抵在近端的外側皮質上,并使第1、2跖骨關節面方向平行,且跖屈 10°。 d)縫合:重疊縫合內側保留的關節囊及筋膜瓣,保持 5°內翻。 e)包扎:包扎傷口時用敷料于第 1趾蹼間向近端及內側加壓,于截骨近端用繃帶環形包扎固定敷料,有利于截骨斷端加壓及外側皮質嵌壓,使之成為穩定性骨折。

1.3 術后處理 術后可酌情加石膏托固定。常規使用抗生素 3 d。術后 3 d即可主動行趾功能鍛煉。術后常規拍攝X線片,以后每月復查1次,直至截骨處愈合。一般4～6周即可穿硬底寬松鞋下床行走。術后6～8周局部腫脹消退,X線片示骨折愈合可逐步恢復正常行走功能。

2 結 果

2.1足母外翻主要的病理改變 本組足母外翻的臨床病理變化特點歸納為以下幾點。 a)第 1跖骨內收、IM角增大[3]。 b)第1跖內翻、足母囊炎及第 1跖趾關節半脫位。c)第 2、3跖骨頭處胼胝。 d)第 2趾呈錘狀趾。 e)第 1跖趾關節骨關節炎。

2.2 術后并發癥 術后2周切口愈合、拆線。無血管、神經損傷。術后隨訪 6～36個月 ,患足外形明顯改善,足母囊炎自行消退,行走時疼痛癥狀消失或明顯緩解。本組并發癥主要包括以下三種,即足母外翻復發 1足,并發足母內翻 1足,轉移性跖骨痛 2足。

3 討 論

足母外翻患者臨床病理改變具有多樣性,糾正足母外翻的手術方法也多種多樣。長期的臨床經驗、仔細的體檢和X線檢查、針對性的術式選擇及良好的手術操作成為能降低手術并發癥發生的關鍵因素。本組病例出現的術后并發癥主要包括足母外翻畸形復發、足母內翻及轉移性跖骨痛。

3.1足母外翻畸形復發 畸形復發可發生在各種術式之后。其原因主要包括以下因素。a)軟組織手術矯正時,內收肌切斷或松解不足。b)跖趾關節內側軟組織瓣縫線脫落、撕裂或沒有將足母趾固定于內翻5°角。c)術式選擇不正確。如 IM角大于 15°,應采用跖骨近端截骨術,而非跖骨遠端截骨術。

3.2 獲得性足母內翻 獲得性足母內翻是足母外翻手術后,由于內側突起切除、內側關節囊緊縮成形和腓側籽骨切除出現的一種并發癥。其主要原因如下。a)跖趾關節外側結構完全松解的同時伴內側關節囊過度重疊。b)內側骨贅切除過多導致足母趾內側失去骨性支撐。c)腓側籽骨切除。d)止于腓側籽骨的足母短屈肌外側頭松解。 e)跖骨間角矯正至內翻位。

3.3 轉移性跖骨痛 轉移性跖骨痛是指足母外翻術后由于第1跖骨處于非正常狀態導致其負重過度減少,改變了足底負重模式,使其他跖骨負重明顯增加,從而出現跖骨疼痛,且在足底相應位置出現胼胝體或雞眼。一般順序為先影響第 2跖骨,其次為3～5跖骨。其原因為主要為跖骨短縮或跖骨背伸位畸形愈合[4]。

足母外翻術后并發癥的預防需從初次檢查患者開始,仔細檢查患足的坐位、站立位、仰臥位、俯臥位畸形情況,反復閱讀非負重位和負重位X線片,對預測結果具有重要價值。如伴有跖趾關節脫位或半脫位時,足母外翻畸形復發的可能性增大。

我們針對足母外翻角小于40°,跖間角小于15°,年齡18～50歲患者采用小切口、跖骨頸梯形截骨致嵌插骨折、輔以軟性外固定手術治療,操作簡便、損傷小、療效滿意。因此,作者認為足母外翻的矯形手術個體化,針對個體的主要病理改變選擇術式及術中操作技巧,如內側突起切除范圍、內側關節囊重疊縫合多少等,對提高手術療效、降低術后并發癥的發生率尤為重要。

[1] Easley M E,Trnka HJ.Current concepts review:hallux valgus part Ⅱ:operative treatment[J].Foot Ankle Int,2007,28(6):748-758.

[2] 盧世璧.坎貝爾骨科手術學 [M].第10版.濟南:山東科學技術出版社,2006:3764.

[3] 史思峰,董揚.足母外翻主要病理改變及組織修復方法的選擇 [J].中國組織工程研究與臨床康復,2009,13(50):9958-9961.

[4] 趙立力,張英澤,宋朝暉,等.足母外翻矯形后并發癥的特殊性 [J].中國臨床康復,2006,10(44):29-32.