淺談醫院病案信息化管理

續 華 (山西省忻州市中醫醫院，山西忻州 034000)

病案是有關患者健康狀況的文件資料，包括病情的主觀描述和客觀檢查結果，醫務人員對病情的分析、診療過程和轉歸情況的記錄，以及與之相關的具有法律意義的文書、單據。病案管理是指對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序。病案信息管理除了對病案的物理性質管理外，還包括對病案記錄內容的深加工，是病案管理高級階段，其具體表現是電子化病案。電子化病案是患者無論在醫院的任何?？浦委?，都可以獲得在醫院各部門治療的醫療信息。電子病案應當有警示系統，當出現不正常的化驗報告時或藥物配伍有禁忌時可以發出警告。電子病案系統還應當有電子資料庫的支持，當需要了解某種病的最新診斷、治療方法時，可以獲得參考資料，循證醫學的方法可以直接引入病例治療。

1 病案信息的重要作用

1.1 醫療教學作用

病案的醫療作用主要是備忘，可以使醫務人員在短時間內便可復習到患者健康史、家族史、既往病史、近期用藥史、醫療史、藥物過敏史等重要的信息，它對于當前患者病情判斷、診療計劃至關重要。

1.2 教學研究作用

利用病案的備考作用，醫院可以進行臨床教學、臨床研究與臨床流行病學研究。病案的多樣性使病案被譽為活的教材，它記錄人們對疾病的認識、辨析、治療的成功與失敗過程。病案涵蓋了患者身份證明和有關醫療活動的信息，通過統計分類，比較、觀察病例之間的特性、關聯性以獲得對疾病發生、發展規律的解釋，找出最佳的治療方案。

1.3 法律證據作用

醫療是一個高危市場，醫院是以患者為醫療對象，極容易出現醫療意外、醫療事故、產生醫療糾紛和法律事件。在病案中，有一系列的患者或家屬簽字文件，如住院須知、手術同意書、危重病情通知書等。這些文件賦予醫院某種權利，它可以證實醫療活動的真實性，具有法律作用。

2 病案信息化管理的實施方案

2.1 收集

對于門診病案，資料源頭通常始于掛號室和新建病案處。收集患者最基礎的個人資料，包括:姓名、性別、年齡、職業、籍貫、身份證號、戶口所在地、現居住地址、工作單位、電話等，這些信息是建立患者姓名索引和病案首頁所需的原始資料。對于住院病案，工作流程應始于住院登記。由于住院登記處涉及財務收費，所以一般歸屬財務處領導。從信息管理的原則來說，應當由病案管理人員來負責登記，其質量將會得到更大保證。

2.2 整理

整理過程也是對病案完整性的審核及檢查過程。門診病案的整理主要將記錄按日期的先后順序排放、粘貼。住院病案的整理則分為三種排列方式:第一種是一體化病案，即將病案記錄完全按日期先后順序排放;第二種是按資料的來源排列的病案;第三種為按問題排列的病案。第二種是目前普遍使用的方法。第三種則是應提倡的方法。

2.3 加工

醫師記錄的內容是原始資料，將病案資料中的重要內容轉換為信息稱為加工。加工是圍繞著目標而設計收集的信息內容。加工的手段主要分為手工加工和電子加工，還包括將病案資料的載體由紙張轉化為縮影膠片、光盤甚至將病案資料錄入存儲到計算機硬盤的操作。電子病案是信息加工的最好基礎。

目前我國病案信息管理的加工主要是對病案首頁內容的加工，病案首頁信息全部錄入計算機，將紙質病案轉為電子形式存儲是病案發展的方向。病案首頁中疾病診斷是采用ICD-10編碼，手術操作是采用ICD-9-CM-3編碼。由于計算機的廣泛普及，醫院越來越多的設備是數碼設備，使運行病案電子化提到了議事日程。

2.4 保管

病案保管一定要有科學的管理方法，較為理想的保管病案體系是:單一編號+尾號排列+顏色編碼+條形碼+計算機管理。單一編號可以保證病案的唯一性。尾號排列可以加快紙質病案的檢索、歸檔速度。顏色編碼可以減少病案歸檔的錯誤率。條形碼則可以有效控制病案的去向。條形碼和計算機管理則提高了病案管理的準確性和工作效率。

2.5 質量監控

病案質量監控包括病案管理質量和病案內容質量管理兩部分。病案管理質量監控是指對病案信息管理工作的各個流程進行質量檢查、評估，如出院病案的回收率、疾病分類編碼的準確率等。病案內容質量監控主要通過病案書寫質量檢查進行監控，從格式到醫療的合理性等各個方面的監控。病案管理質量監控一般由受過訓練的病案信息管理專業培訓的人員來完成，病案內容質量監控則需要有良好醫學背景的人員來完成。目前我國病案的質量監控重點已逐漸轉向在院患者運行病歷質量監控，目標管理、科學的質量監控體系還未建立，質量監控方法也亟待提高。

2.6 服務

病案只有使用，才能體現其價值。因此，病案信息管理的一個重要環節是服務。

服務分為兩類，一類是被動性的，是根據用戶的需求提供信息或病案，如提供門診、急診或住院醫療所需的病案;另一類是主動性服務，如主動地向醫務人員通報存儲的病種信息、管理信息、協助醫務人員及醫院管理人員設計研究方案，利用專業數據庫查詢研究數據、摘錄數據和處理數據等。病案資料的社會性利用在近年來有較大的發展，首先是患者的流動性大，需要持醫療文件轉診;其次是醫保部門的審核，需要患者提供病案復印件。這些使用都是法律法規允許的醫院應予提供。

3 病案信息管理的發展趨勢

目前，我國正處于從病案管理階段過渡到病案信息管理階段。大部分地區的病案管理手段落后，方法陳舊，內容簡單，目標較低。少數醫院的病案管理已走向精細化、數字化、信息化的軌道。病案的作用已不僅是傳統的醫療作用，它的作用得到擴展、延伸。病案還存在著豐富的信息有待開發。病案信息還可以與其他管理信息結合，發揮更大的信息作用。