動脈導管未閉介入封堵前后NT－proBNP變化及意義

李 麗，方臻飛，呂春美，朱 丹

動脈導管未閉 （PDA）是常見的左向右分流先天性心臟病，目前介入封堵術取代了外科手術成為首選治療［1］，若治療不及時，將繼發不同程度肺動脈高壓，最終發展為艾森曼格綜合征，喪失手術時機［2］。氮末端腦鈉肽前體（NT－proBNP）用于肺動脈高壓的預后評估［3］；預測新生兒是否合并先天性心臟?。ㄏ刃牟。?］。本實驗旨在通過檢測不同程度肺動脈高壓PDA介入封堵術前后不同時間點血漿NT－proBNP濃度的變化，為臨床評價CHD相關性（PAH）的程度及介入封堵術的療效評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年7月—2011年10月在我院成功行介入封堵術的動脈導管未閉（PDA）男性患者80例，年齡18歲～49歲，左室射血分數（LVEF）＞50%。術前均經嚴格體格檢查、胸片、心臟超聲檢查，肝腎功能檢查，明確PDA診斷，符合介入封堵適應證且無手術禁忌證。

1.2 分組方法 依據肺動脈平均壓（MPAP）分為4組：先心病正常PAH組（MPAP＜25mmHg）、先心病輕度PAH組（25 mmHg＜MPAP＜35mmHg）、先心病中度PAH 組（35mmHg＜MPAP＜50mmHg）、先心病重度PAH組（MPAP＞50mmHg）。每組20例。無PAH組及各PAH組4組年齡無統計學意義（P＜0.05）。

1.3 封堵方法 按Faella等［5］方法操作。所有患者采取利多卡因局部浸潤麻醉。封堵前常規行心導管檢查，若為中重度PAH，先采用吸入伊洛前列素（萬他維）行急性肺血管擴張實驗，陽性者行封堵術，肺動脈收縮壓（SPAP）下降超過20%，但肺動脈平均壓（MPAP）下降未達到陽性標準者，行肺小動脈造影，再結合試封堵實驗，若心輸出量、主動脈壓及動脈血氧飽和度無下降，無全身反應，肺動脈收縮壓或平均壓下降20%或30 mmHg，則表明PAH為動力型，可釋放封堵器，如心輸出量下降、右室壓力上升則不應行封堵術，出現全身反應及血氧飽和度下降則立即收回封堵器。

1.4 檢查項目及觀察指標 心導管術前、術后24h、術后4d、術后1月抽血共查NT－proBNP 5次。所有患者封堵術前均行右心導管檢查，記錄右房壓力、右室壓力、SPAP、MPAP。封堵后即刻再次復查肺動脈壓力，術前、術后1天、術后第4天、術后1月、術后3月查經胸心臟彩超（TTE），測量SPAP。SPAP通過簡化的Bemouili方程△P＝4V2計算得出。

1.5 統計學處理 符合正態分布和方差齊性的情況下多組間比較采用重復測量方差分析，組間比較采用LSD法。數據用均數±標準差（x±s）表示。變量間相關性分析采用直線回歸方程，Pearson相關檢驗，采用雙側檢驗。

2 結 果

2.1 各PAH組血漿NT－proBNP與相關因素的關系 由于MPAP受到SPAP的影響，故分析相關性采用單因素直線回歸方程。MPAP與NT－proBNP水平呈正相關（r＝0.879，t＝16.849，P＝0.001），SPAP與封堵術前 NT－proBNP水平呈正相關（r＝0.905，t＝21.254，P＝0.0000）。

2.2 各PAH組SPAP在術前及隨訪術后不同時間點的變化球形檢驗結果（P＜0.05），說明各組重復測量數據之間存在相關性。正常PAH組、輕度PAH組、中度PAH組、重度PAH組封堵術后第1天、第4天SPAP持續下降（P＜0.05），以重度肺動脈高壓組下降最為明顯，且不同時間點組間比較有統計學意義（P＜0.05），中度PAH組、重度PAH組在術后4d、術后1月SPAP持續下降（P＜0.05），且不同時間點組間比較有統計學意義。詳見表1。

表1 各PAH組SPAP在術前及隨訪術后不同時間點的變化（x±s）

2.3 各PAH組NT－ProBNP在術前及隨訪時變化 正常PAH組、輕度PAH組、中度PAH組、重度PAH組封堵術后第1天、第4天持續下降（P＜0.05），以重度肺動脈高壓組下降最為明顯，且不同時間點組間比較有統計學意義，正常PAH組及輕度PAH組術后4d、術后一月變化無明顯統計學意義，中度PAH組、重度PAH組在術后4d、術后1月NT－proBNP持續下降（P＜0.05），且不同時間點組間比較有統計學意義。詳見表2

表2 各PAH組NT－proBNP在術前及隨訪時變化（x±s）

3 討 論

NT－proBNP分泌增加的最主要原因是室壁張力增加，心室容量過度擴張。Giannakoulas等［6］在對49例成人先心病患者進行長期隨訪時發現，肺動脈高壓是先心病死亡最重要原因，而BNP是先心病死亡率增高的獨立預測因子。本研究入選80例成功行封堵術伴不同程度肺動脈高壓PDA患者，隨訪1月觀察NT－proBNP濃度與肺動脈壓力及其變化的關系，為臨床評價先心病相關性PAH的程度及介入封堵術的治療效果提供參考。在術后第1天、4天、1月的隨訪中，不同肺高壓組SPAP、NT－proBNP有不同程度下降，SPAP與NT－proBNP呈正相關，考慮介入治療矯正了解剖畸形，阻斷了異常分流，體循環血管床面積大，已較快適應封堵后增加的體循環血容量，異常分流的阻斷導致肺血流量較術前減少，高速血流剪切力對肺血管損傷消失，縮血管因子如內皮素－1，血管緊張素Ⅱ等減少，肺血管壓力下降，肺血管重構得以逆轉相關，右心壓力負荷下降。同時封堵阻斷了異常左向右分流，心臟容量負荷下降，逆轉了心臟重構，術后NT－proBNP水平逐漸下降。說明封堵術后持續觀察NT－proBNP水平可反映肺動脈壓力持續下降程度，因此觀察先天性心臟病介入手術前后血漿NT－proBNP變化，有助于對先心病介入封堵術肺動脈壓力下降療效的評估和判斷。

［1］ Ignacio I，Michael J，Lamdzher G.Interventional catheterization in adult congenital heart disease［J］.Circulation，2007，115：1622－1633.

［2］ Diller GR，Gatzoulis MD.Pulmonary vascular disease in adults with congenital heart disease［J］.Circulation，2007，115：1039－1050.

［3］ Denver C，Baltimore，Maryland，etal.Diagnosis and assessment of pulumonary arterial hypertension［J］.J Am Coll Cardiol，2009，54：S55－S66.

［4］ Baqnoli F，Rossetti A.Aminoterminal B－type natriuretic peptide（NT－proBNP）in the therapy of patent ductus arteriosus［J］.Minerva Pediatr，2010，62（3Suppl 1）：67－70.

［5］ Faella HJ，Hjazi ZM.Closure of patent ductus arteriosus with the Amplatzer PDA device：Immediate results of international clinical trial［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2000，51：50－54.

［6］ Giannakoulas G，Dimopoulos K.Usefulness of natriuretic peptide levels to predict mortality in adults with congenital heart disease［J］.Am J Cardiol，2010，105（6）：869－873.