失代償性肝硬化并發腦出血20例臨床觀察

侯峻冰

中晚期肝硬化患者出現腹水、肝性腦病或門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，可因肝功能衰竭或并發癥死亡［1］。腦出血并非其常見并發癥，但失代償性肝硬化并發腦出血病例有逐年上升趨勢，臨床表現包括快速或突然發作的嚴重頭痛，伴有明顯惡心、嘔吐伴或不伴癲癇發作和意識障礙以及迅速惡化的局限性神經功能障礙，大部分出血是在患者清醒狀態下發生的，大約50%的腦出血患者會出現頭痛，通常在發病時出現，患者有長時間的意識障礙時死亡率明顯增高［2］，嚴重影響患者預后及生活質量，若能早期預測并發腦出血可能，及早給予預防及干預，較快給予診斷及治療，對疾病轉歸有積極意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2005年1月—2012年1月20例失代償性肝硬化并發腦出血患者為試驗組，選取同期住院治療20例失代償性肝硬化未發生腦出血患者為對照組。

入選標準：所選病例均符合失代償性肝硬化診斷標準，一般屬Child－Pugh B、C級，明顯有肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g／L，A／G＜1.0，明顯黃疸，膽紅素＞35μmol／L，谷丙轉氨酶（ALT）和谷草轉氨酶（AST）升高，凝血酶原活動度＜60%?；颊呖沙霈F腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。入院時均無明顯神經功能缺損表現。排除標準：服用抗凝血藥物及合并血液系統疾病、高血壓病患者。

1.2 臨床資料 試驗組均在發病后3h由頭顱CT證實為腦出血，出血部位底節8例，丘腦4例，腦干3例，腦葉5例；有13例患者有頭痛，9例有偏癱、肌力＜4級，3例出現明顯腦疝癥狀，20例患者均有不同程度的意識改變，出血量為4mL～30mL，發病后48h內血腫增大3例，無擴大17例。在懷疑腦出血后給予每15min測量脈搏、呼吸和血壓一次，每4h測量體溫一次，每15min給進行神經科評估一次，心電監護、血氧監測；臥床休息、禁飲食，靜脈給予生理鹽水，速度為100mL／h，有低氧血癥者給予吸氧，有發熱者給予對癥治療；完善頭顱CT、心電圖及全血細胞計數和血小板計數、凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間、血糖、電解質等檢查，備血并作好搶救準備；確診后給予甘露醇脫水及保護腦細胞等治療。結果病情好轉17例，3例因腦出血及并發癥死亡，病情好轉者為血腫減小或完全吸收，意識轉清，偏癱癥狀減輕，肌力有不同程度恢復者。對照組無出血及死亡病例。

入院時兩組患者均意識清楚，無頭痛，肌力正常。兩組患者在年齡、性別、病因、入院時神經功能缺損程度比較，無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 方法 患者入院后根據臨床表現給予Child－Pugh分級、常規給予檢測血小板計數、PT，PT＞3s為凝血時間延長。所有腦出血患者均于臨床考慮腦出血3h內行頭顱CT檢查后確診。

1.4 統計學處理 應用SPSS 13.0處理。采用卡方檢驗。

2 結 果

2.1 試驗組癥狀情況 頭痛13例，惡心11例，嘔吐7例，嗜睡5例，淺昏迷12例，深昏迷3例，偏癱9例。

2.2 兩組Child－Pugh分級等指標 試驗組B級2例，C級18例；對照組B級11例，C級9例。血小板計數，試驗組≥2×109／L 5例，＜2×109／L 15例；對照組≥2×109／L18例，＜2×109／L 2例。凝血酶原時間試驗組正常3例，異常17例；對照組正常16例，異常4例。

2.3 肝功能情況 肝功能Child B級、血小板≥2×109／L、凝血時間正常數對照組患者腦出血發生幾率明顯低于肝功能Child C級、血小板＜2×109／L、凝血時間延長的失代償肝硬化患者（P＜0.05）。

3 討 論

肝硬化在臨床上多見，失代償性肝硬化并發腦出血病例近年有所增加?？赡芤蛩赜校浩⒐δ芸哼M導致血小板減少，無效的骨髓巨核細胞生成和DIC等，致使血小板黏附和聚集功能下降，血小板膜蛋白結構，磷脂出現異常，其膜與多量免疫性球蛋白結合，使血小板質量和數量發生改變。血漿短的半衰期維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及唯一全部由肝合成的因子Ⅴ減少。失代償期肝硬化伴有感染者往往易合并DIC，在肝細胞損傷時釋放大量凝血致活物質，加快形成凝血活素復合體，不能有效清除已活化的凝血因子，脾臟腫大及側支循環建立使血管內皮表面積增加，血流淤滯使紅細胞與血小板易被破壞而誘發血管內凝血，并發的內毒素血癥可直接激活凝血因子［3］。失代償性肝硬化時可繼發性醛固酮增多，水鈉潴留明顯，血管承受的壓力加大，極易發生血管破裂出血［4］。

早在20世紀70年代已證實肝硬化是腦出血的獨立危險因素，其發病年齡和性別與高血壓腦出血相似，從肝硬化病因上看，以病毒性肝炎乙型，肝炎后肝硬化多見，是否有肝功能失代償表現直接關系到患者預后情況［5］。本研究顯示，腦出血的發生與肝功能不全、低血小板計數及凝血時間延長顯著相關。在失代償性肝硬化患者入院時給予出血風險評估，早期給予預防出血治療，積極改善肝功能治療，注意觀察患者意識及肌力變化，尤其警惕頭痛等不典型癥狀的出現，完善頭顱CT檢查，確診治療有積極意義，值得進一步研究。

［1］ 姚光弼.臨床肝臟病學［M］.第2版.上海：上?？茖W技術出版社，2011：317－318.

［2］ Harol dP，Adams JR.腦血管病原理［M］.北京：人民衛生出版社，2011：90.

［3］ 姚楨，付志新，荊宏建，等.分子乙型肝炎病毒相關病學［M］.北京：中國醫藥科技出版社，1997：200－201.

［4］ 張津華，付志新，荊宏建，等.肝硬化與腦出血關系的臨床研究［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，21：61－62.

［5］ 應力，汪朝暉，嚴艷.肝硬化合并腦出血21例分析［J］.中國誤診雜志，2010，10（30）：201.