輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結石臨床效果分析

宋 國 劉國峰 宋軍利 陳 迪 張瑞萍

遼寧省盤錦市遼河油田總醫院，遼寧盤錦 124010

隨著當前科學技術及醫療方法的不斷發展和提高，對泌尿系結石實施微創腔內治療現已成為臨床治療趨勢。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石是一種利用高壓氣體瞬間釋放產生的能量，通過聯排彈珠產生高頻振蕩并經過傳遞作用于結石而產生碎石效果的腔內碎石術。自20世紀90年代發明并應用于臨床以來，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術由于在針對輸尿管結石的治療中具有安全迅速、成功率高、組織損傷小以及恢復快等優點，因此獲得廣泛的臨床應用，逐漸取代了之前的傳統開放手術。該院在2011年10月—2012年2月期間對62例輸尿管結石患者實施輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術進行治療，收到滿意治療效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究選取的62例病例共有71側輸尿管結石，全部伴有不同程度腎積水。其中男23例，女39例；年齡24～61歲，平均年齡44.3歲；結石停留時間3～6個月，平均停留時間4.7個月；輸尿管結石部位包括：上段22例、中段15例和下段25例，左側37例、右側16例和雙側9例；結石橫徑5～9 cm、縱徑4～16 cm。

1.2 治療方法

患者持續硬膜外麻醉后取截石位，使用輸尿管鏡經尿道導入膀胱，將頭端配有自制氣囊的輸尿管導管導入輸尿管約3 cm，將輸尿管鏡經輸尿管導管進入輸尿管之中，注意維持輸尿管鏡于導管后方；置入輸尿管鏡后將導管沿輸尿管側壁進入結石上方約5 cm左右，隨后將導管頭端氣囊中注入約6 mL水以對結石形成攔截作用。氣壓彈道碎石系統采用瑞士EMS VARIO系統，將探桿沿導管進入到內鏡前1～2 cm左右，適度擠壓結石于輸尿管一側，開啟氣壓彈道碎石系統，參數設置為：氣壓3 kPa、連續脈沖頻率10 Hz；將結石擊碎至3 kPa，使用取石鉗夾出較大的結石。碎石結束后，向下牽引導管，利用注水氣囊將碎結石自輸尿管帶出，置入直徑4 Fr的導管至腎盂處，將輸尿管鏡取出，同時留置頂端留孔的導尿管，將輸尿管導管末端置入導尿管管腔中。

2 結果

62例患者共71側輸尿管結石，一次手術成功率為91.55%（65/71），并發癥發生率為 7.04%（5/71）；碎石失敗 6例，包括輸尿管上段結石4例，由于結石上移至腎盂而采取雙J導管留置，7 d后ESWL治愈；以及中段和下段各1例，均轉為輸尿管切開取石術。輸尿管不同部位碎石成功率具體見表1。

3 討論

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石是一種利用高壓氣體瞬間釋放產生的能量，通過聯排彈珠產生高頻振蕩并經過傳遞作用于結石而產生碎石效果的腔內碎石術。由于結石質地堅硬而周圍組織質地柔軟，故當高頻振蕩能量傳遞至結石時，可形成粉碎結石而不對輸尿管造成明顯損傷的效果，整個過程安全、快速，損傷較小。自20世紀90年代發明并應用于臨床以來，經過眾多臨床實踐顯示，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術針對輸尿管結石的治療具有成功率高、安全迅速等優點，尤其對于男性輸尿管中下段結石以及女性全程結石，臨床治療效果較佳，通常作為首選的治療方法進行使用。

表1 輸尿管不同部位碎石成功率

當前隨著醫療科學技術的不斷發展，輸尿管鏡和氣壓彈道能量均較前有了更新的改進和提高，因此該碎石方法也隨之更為快速、安全。該次研究所用的輸尿管鏡前段較為纖細，導入過程更為容易，無需事先擴張輸尿管口，上推過程中只要不遭遇輸尿管自身的嚴重迂曲或狹窄，即可順利進行。氣壓彈道碎石后，若結石粉碎至理想狀態，則完全可以將其全部排出，對比而言，若對較大結石進行反復的鉗夾處理，則存在損傷輸尿管的可能，同時手術時間也較長，對患者損傷較大。如果遇到輸尿管存在嚴重的迂曲、狹窄，或結石并發炎性肉芽時，則輸尿管鏡應適度、靈活推進，避免因導入過猛而造成穿孔等嚴重手術并發癥。如術中遇到可能引發較多并發癥的困難時，應及時考慮終止手術而轉為開放式手術進行取石治療。若手術過程中輸尿管出現穿孔或假道，則須及時終止手術，同時持續留置雙J引流管至4周時間以上；若出現輸尿管黏膜撕脫或嚴重穿孔，則應及時轉為開放式手術進行治療。該組62例患者共71側輸尿管結石，一次手術成功率為91.55%（65/71），其中輸尿管上段碎石成功率為81.8%（18/22）,中段為 93.3%（14/15），下段為 96.0%（24/25）；并發癥發生率為 7.04%（5/71）。

當前臨床報道的輸尿管鏡下手術并發癥的發生率為5%～9%，最為常見的是輸尿管壁損傷，其中半數以上均為輸尿管穿孔，另外尚有輸尿管撕裂、假道、黏膜損傷等。該次手術過程中采用輸尿管導管作為導引，相比于金屬擴張器或斑馬導絲則更為方便、安全，另外在導管頂端處我們改良有自制氣囊，經過注水后可起到阻止結石上移以及清理小結石的作用。結石經氣壓彈道粉碎后通常應放置雙J管，該管通過諸多的側孔可持續引流尿液，這對于緩解術后腰痛、預防碎石后梗阻或繼發感染等均具有十分積極的意義，雙J管的留置時間通常與結石所在部位、粉碎情況以及手術損傷的輕重程度等因素密切相關。該次研究中將輸尿管導管留置法取代雙J管留置，該方法在手術后無需經膀胱拔管，既方便省力，又可減輕患者痛苦，減輕經濟負擔。

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