癲癇大發作后先后發生雙側肩關節后脫位并肱骨頭骨折1例報道

李 東，丁惠民，顏世昌

南京明基醫院（南京醫科大學附屬明基醫院）骨科，江蘇 南京 210019

肩關節后脫位極少見。發生率占肩關節脫位的1%～4%[1]，很容易造成誤診，有報道稱誤診率可高達60%[2]，有“診斷的陷井”之稱[3]。本文中筆者對在我院就診的1例因2次癲癇引起的先后雙側肩關節后脫位并肱骨頭骨折患者的資料進行報道，分析其脫位機制，進一步了解后脫位，以免誤診、漏診。

1 臨床資料

患者，男，26歲，癲癇大發作后右肩部疼痛、活動受限30 min?；颊甙d性發作5 min，無外傷史，發作后患者右肩部疼痛腫脹、活動受限，右手及腕關節活動好。查體：右上肢呈內旋位伸直位，活動受限，右肩部腫脹，無方肩畸形，肩關節后方膨隆，肩周壓痛，無空虛感，患者因疼痛不敢主動活動肩關節，被動外展、外旋肩關節時疼痛明顯。杜加征不能配合。X線片示：關節間隙增寬，肱骨頭處于內旋位，大結節影像與肱骨頭重疊，肱骨頭內側骨折，分離的肱骨頭向下方移位，肱盂關節半月影消失，肩關節結構失常。診斷：右肩關節后脫位并肱骨頭骨折。因患者病程較短，故無麻醉下手法復位，失敗后，急診改靜脈輔助麻醉下手法復位。C形臂X線機透視顯示肱盂關節復位及骨折復位良好（圖1）。

圖1 右側肩關節復位前后X線片

該患者1個月后再次癲癇發作，發作時向左側傾倒，左肘部著地，發作后感左肩部疼痛腫脹、左肩部活動受限。查體：左上肢呈內旋位、伸直位，活動受限，無方肩畸形，肩關節后方膨隆，肩周壓痛，無空虛感，患者因疼痛不敢主動活動肩關節，被動外展、外旋肩關節時疼痛明顯。杜加征不能配合。右肩關節外展、外旋位固定，無疼痛。復查左肩關節X線，顯示：關節間隙增寬，肱骨頭處于內旋位，左肱骨頭下部皮質不連續，肩峰與肱骨頭間隙增大，大結節影像與肱骨頭重疊，肱盂關節半月影消失，肱盂關節結構失常。同時復查右側肩關節X線：右肩關節在位。診斷：左肩關節后脫位并肱骨頭骨折。吸取上次教訓，未試行無麻醉復位，直接手術室靜脈輔助麻醉下手法復位。C形臂X線機透視顯示肱盂關節復位及骨折復位良好（圖2）。

圖2 左側肩關節復位前后X線片

2 討論

2.1 損傷機制

肩關節后脫位直接暴力或間接暴力均可引起。隨著糖尿病、酒精、毒品成癮的發病率增高，低血糖、酒精和毒品戒斷癥狀引發的肩關節后脫位呈逐漸增加趨勢[4]。此外，當癲癇發作、電休克治療時，由于肌肉痙攣收縮也可造成肩關節后脫位。幾乎50%的雙側肩關節后脫位是由癲癇引起的，而在脫位中有高達90%的患者合并有骨折[5]。分析此例患者脫位機制，男性青壯年，肌肉發達，第一次癲癇發作時由于患者全身肌肉呈強直性痙攣，肩關節內旋內收肌群肌力（胸大肌、背闊肌、肩胛下肌及大圓?。┟黠@強于外旋外展肌群肌力（岡下肌、小圓?。?，上臂極度內旋，肱骨頭轉向后方沖破肩盂后緣及肩關節囊后方造成脫位，在肱骨頭沖擊時，肱骨頭的剪切力造成肱骨頭的骨折伴脫位。由于右手施力者，右肩部肌力較左側強，因此第1次右側肩關節發生骨折伴脫位。而第2次發作時，正值右肩關節固定中，癲癇發作時向左側傾倒，左肘部著地，左肱骨頭受到向上傳導的力，再加上肩關節肌肉收縮的不平衡，內旋內收肌群肌力強于外旋外展肌群肌力，在跌倒的瞬間發生左側肩關節后脫位伴肱骨頭骨折。

2.2 臨床表現

臨床癥狀不如肩關節前脫位那樣劇烈，因關節周圍軟組織腫脹不易診斷，常延誤診斷。最明顯的臨床表現為肩峰處異常突起，而肩前側平坦，肩峰后下方隆起并可觸及脫位的肱骨頭形態。肥胖者或肩部腫脹明顯時，需與健側對比，仍有明確表現。上臂呈內收內旋位，外展活動明顯受限，且常用健側手握住患肢牽向胸前，使患肩向健側傾斜。此與前脫位相反，為該創傷較特有的體位。

2.3 影像學特征[6-8]

①肩關節前后位X線片見肱骨頭極度內旋，肩峰下型者肱骨頭與肩盂后唇重疊影明顯減少；肱骨頸不顯示，大結節與肱骨頭重疊，小結節顯示在內側，肱骨頭與大小結節輪廓呈“葫蘆”狀影。②在穿胸位肩關節側位X線片上，可見肱骨頭移向肩盂后方；Moloney線有中斷且頂端變尖。③肩胛骨正位X線片，可見肱骨頭與肩盂必有重疊影。

2.4 體會

肩關節后脫位診斷極易漏診，占各關節脫位的第一位。分析原因：本病罕見，一些醫師往往缺乏體檢和診斷的經驗，易于忽略；肩關節后脫位大多數為肩峰下脫位，受傷后肩部畸形不明顯，有時患肢可靠于胸壁；只拍肩關節正位X線片時，X線片無典型關節脫位影像，骨科醫生只依賴正位片表現，排除了脫位的可能，是造成誤診的主要原因；X線片上發現一些骨折，并主觀認為這些損傷就是引起肩部癥狀的全部原因，從而不再認真檢查主要損傷。另外，仔細詢問病史，分析受傷機制，會對脫位的診斷有很大的幫助。

因此在臨床上，癲癇大發作后肩部疼痛，應該仔細詢問病史，肩關節是否受到直接或間接暴力，檢查肩后側是否有隆起，肩關節活動是否受限，肩正位X線片顯示肱骨處于內旋位、大結節影像與肱骨頭重疊，肱骨頸消失或變短、肱肩關節半月影消失，頭盂失去正常的對位關系，應高度懷疑本病，并作進一步檢查。CT及MRI可提高本病的診斷率。

[1]Cyffka R,Jackisch T,Lein T,et al.Simultaneous bilateral ventral and dorsal shoulder dislocation following an epileptic convulsion:a rear combination of injuries[J].Unfallchirurg,2005,108(4):327-331.

[2]Aparicio G,Calvo E,Bonilla L,et al.Neglected traumatic posterior dislocations of the shoulder:controversies on indications for treatment and new CT scan findings[J].J Orthop Sci,2000,5(1):37-42.

[3]王亦璁.骨與關節損傷[M].3版.北京:人民衛生出版社,2001:515-518.

[4]Steinmann SP.Posterior shoulder instability[J].Arthroscopy,2003,19(Suppl 1):102-105.

[5]Claro R,Sousa R,Massada M,et al.Bilateral posterior fracture-dislocation of the shoulder:report of two cases[J].Int J Shoulder Surg,2009,3(2):41-45.

[6]楊軍,金冬泉,王傳忠,等.肩關節后脫位的早期診斷和治療(附8例報告)[J].中國骨與關節損傷雜志,2007,7(22):588-589.

[7]鄒俊.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨外端骨折和肩鎖關節脫位[J].臨床和實驗醫學雜志,2010,9(17):1314-1315.

[8]韋銘.肩關節后脫位1例[J].中國醫學創新,2011,8(2):195.