前交叉韌帶移植物和對側前交叉韌帶的存活率：至少15年的隨訪研究

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂是青年人常見損傷之一。重建的目的是為了恢復膝關節穩定性，防止關節內進一步損傷，使患者重返損傷前運動水平。外科醫師經常在圍術期咨詢中遇到的問題是“再斷裂的發生率有多大？”，對這個問題的準確回答是困難的，因為存在很多變量。較前報道對移植物存活率構成顯著影響的變量包括高運動水平、早期重返體育運動、年齡更小以及移植物類型。另一個問題就是重返體育活動后對側ACL（contralateral ACL，CACL）斷裂的可能性。之前的報道顯示，短期內CACL斷裂的風險與ACL移植物相似，但最近的綜述顯示在更長的隨訪期間，CACL斷裂的風險是ACL移植物的2倍。目前對CACL斷裂的危險因素研究尚少，但從患者咨詢以及康復前景來看，對其危險因素的了解顯得越來越重要。本研究的目的就在于觀察不同變量對ACL移植物以及CACL長期（至少15年）存活率的影響。

1993年1月至1994年12月，本研究入選患者755例，均經單一切口內窺鏡進行原發性ACL重建手術，673例（89%）通過電話或電子郵件問卷方式獲得至少15年（15年至18年11個月，平均16年10個月）的完整隨訪。其中男241例，女432例，年齡13～62歲（平均29歲）。自體骨-髕腱-骨移植（bone-patellar tendon-bone graft，BPTB）314例、腘繩肌腱移植（hamstring tendon graft，HT）359例，兩組年齡、性別、重建時機、運動水平、是否有半月板損傷等一般資料無顯著差異。結果：（1）主觀評價指標：保留完整ACL移植物的598例患者隨訪15年時總IKDC評分為8～100分（平均85分），BPTB、HT移植物類型以及男、女性別之間進行IKDC評分比較，未見顯著性差異（P=0.186，0.101）。隨訪15年后493例患者恢復到損傷前體育運動水平；180例未能恢復到這一水平，其中128例認為是手術膝的原因，其余52例主訴為其他原因。598例患者未覺有進一步ACL損傷，其中304例于ACL重建后15年可參與IKDC 4～5級水平的體育運動，男性比例高于女性（P=0.001）；男性BPTB組和HT組之間無統計學差異（P=0.280），而女性BPTB組例數明顯少于女性HT、男性BPTB和男性HT組（P=0.002）。（2）移植物存活率：研究期間75例患者有明確的移植物斷裂，平均斷裂時間為重建后60個月（1～192個月）。平均202個月的隨訪期間移植物斷裂發生率為0.66%/膝/年。膝關節損傷最危險的發生階段是術后最初的24個月，有44%（33例）的斷裂發生在這一階段；最初2年的移植物斷裂發生率為2.45%/年，而之后只有0.42%/年。重建術后2、5、10、15年總移植物存活率分別為95%、93%、91%和89%。多個變量[年齡（≤18歲、＞18歲）、移植物類型（BPTB和HT）、性別、術側、是否行半月板切除術、是否恢復到損傷前功能水平、是否有家族ACL損傷史、年齡 +移植物類型（≤18歲 +HT、＞18歲 +HT、≤18歲 +BPTB、＞18歲 +BPTB）]對移植物存活率影響的統計學分析結果顯示，對男性、女性之間以及有和沒有家族史之間進行比較，移植物存活率存在顯著性差異（P=0.007，0.034）；多變量Cox回歸分析結果表明，男性、家族ACL損傷史是影響移植物存活的危險因素。（3）CACL存活率：研究期間95例患者有明確的CACL斷裂，平均斷裂時間為ACL重建后83個月（6～216個月）。CACL斷裂率為0.84%/膝/年。與移植物斷裂最危險發生階段為最初2年相比較，CACL為1～4年間，42%（40例）的斷裂在此階段發生。比較早期階段ACL斷裂發生率，2年內ACL移植物斷裂31例、CACL斷裂16例；而到了4年時，ACL移植物斷裂42例、CACL斷裂42例。1～4年間CACL斷裂率為1.98%/年，而第一年和4年后為0.61%/年。重建術后2、5、10、15年總CACL存活率為97%、93%、90%和87%。對前述變量的單變量分析顯示，18歲前（包括18歲）和18歲后手術、恢復和未恢復損傷前體育運動水平、有和沒有家族ACL損傷史以及≤18歲+BPTB重建與其他年齡+移植物類型之間CACL存活率存在顯著性差異（P=0.011、0.003、0.016、0.002）；多變量Cox回歸分析結果表明，未恢復到損傷前體育運動水平以及既往有家族性ACL損傷史是影響CACL存活的危險因素。（4）BPTB組CACL斷裂大致是ACL移植物斷裂的2倍，家族ACL斷裂史陽性使ACL移植物以及CACL斷裂的風險成倍增加。結論：ACL重建后15年，ACL移植物預期存活率為89%，CACL為87%。移植物類型的選擇未對ACL移植物斷裂造成影響，但與HT比較，采用BPTB移植物增加了CACL斷裂的可能性；女性移植物存活率較男性高；ACL斷裂家族史增加了ACL移植物及CACL斷裂的風險。