腹腔鏡膀胱全切回腸膀胱術的護理

陳敏娜 戴 陳慧英

(浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江 杭州 310003)

膀胱癌是泌尿系統中發病率最高的惡性腫瘤。目前對于需行膀胱全切的浸潤性膀胱癌患者,腹腔鏡技術是最佳微創新技術,具有創傷小、痛苦少、探查廣、粘連少、康復快等優點。2009年9月至2011年9月為6例膀胱癌患者施行了腹腔鏡下膀胱全切回腸膀胱術,經術前系統檢查,充分準備,圍手術期的精心護理,均獲得滿意治療效果?，F將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組行膀胱癌腹腔鏡膀胱全切回腸膀胱術6例,男5例,女1例;年齡37～80歲,平均(59±15.02)歲。其中伴有高血壓病史3例,因膀胱腫瘤首次手術1例,膀胱部切術后復發1例,經尿道膀胱腫瘤電切術后復發4例。

1.2 手術方法 全麻成功,取頭低腳高位,臍下緣作長約3cm切口,氣腹針穿刺腹腔,造成人工氣腹,10mm套管針穿刺腹腔,置入腹腔鏡,分別于左、右側臍與髂前上嵴連線作兩處穿刺口,直視下置入5mm、10mm套管,行膀胱根治性切除術,然后在下腹正中作長約7cm切口,取出標本。距回盲部15cm切取約15cm腸段,遠、近斷端縫合恢復腸道連續性?？p閉帶蒂腸段近心端。兩側輸尿管各放置雙J管一根,于回腸對系膜緣戳二小孔將之引入回腸膀胱內,輸尿管末端與回腸膀胱端側吻合。右下腹作一圓形切口,直徑約3cm,將回腸膀胱造口引出皮膚外,與皮膚縫合固定,盆腔內放置引流管一根,術后佩戴造口集尿袋。

2 結 果

本組6例患者手術順利,無一患者發生術中并發癥,手術時間231～305分鐘,平均271分鐘,出血量80～200mL,平均120mL。均留置胃腸減壓管、盆腔引流管和回腸膀胱造口。術后給氧12～30小時,平均15.2小時,血氧飽和度0.98～1.00,腸功能恢復時間1～3天,術后3天下床活動。本組中有1例患者出現術后腸梗阻,1例患者出現造口周圍皮炎,經及時觀察和處理后患者康復出院。術后隨訪1～3個月,回腸膀胱造口無并發癥發生,能進行自我造口護理,恢復正常生活。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 由于該手術改變了尿液排泄的正常出口,需終生佩戴集尿袋,這不僅給患者生活造成極大不便,更給患者心理造成極大壓力[1]。護理人員應與患者主動溝通,建立良好護患關系,詳細介紹手術方法、過程以及此手術的優點。必要時安排造口人探訪,讓患者感受到造口人同樣可以重新投入新的生活和工作,增強其對手術的信心。

3.1.2 術前準備 (1)全身情況：了解心、肺、腎、肝等重要臟器功能,對于高血糖、高血壓、低蛋白、貧血等患者予以糾正;(2)腸道準備：該手術是回腸代替膀胱,故腸道準備尤為重要。術前一天下午4時行全胃腸道灌洗;(3)皮膚護理：人工氣腹的建立是腹腔鏡手術的重要步驟之一,本手術第一通道位于臍下緣,因此臍部及臍周皮膚的清潔消毒尤其重要[2]。常用方法是先用石蠟油清洗臍部,再用75%酒精徹底清潔臍部,然后用備皮刀剃毛,最后用清水沖洗干凈。

3.2 術后護理

3.2.1 常規護理 去枕平臥6小時,吸氧12小時以上,心電監護,嚴密監測生命體征、血氧飽和度,發現異常,通知醫生處理。

3.2.2 飲食護理 禁飲禁食72～96小時,待肛門排氣后,無腹痛腹脹、惡心嘔吐等癥狀方可進食流質,逐步過渡到半流質直至普食。

3.2.3 導管護理 妥善固定各導管并給予明確標記,保持引流通暢,隨時觀察引流液及尿液的量、色及性狀,有異常及時通知醫生處理。更換引流袋注意無菌原則。

3.2.4 回腸膀胱的護理 術后第3天開始進行回腸膀胱沖洗,每日沖洗1～2次,術后第7天左右,由于回腸膀胱內腸粘液分泌量達到最高峰,每日沖洗3～4次,防止粘液聚積導致回腸膀胱堵塞[3]。

3.2.5 回腸膀胱造口的護理 (1)測定造口大小,并記錄造口形狀;(2)觀察回腸膀胱造口黏膜及造口周圍的皮膚情況;(3)造口護理每日1次,底盤每周更換1次,有滲漏及時更換;(4)鼓勵患者或家屬早期參與造口護理。在本組中有1例出現造口周圍皮膚發紅,予潰瘍粉外涂,再用潰瘍貼膜保護皮膚,然后貼上底盤,2天更換1次底盤,1周后造口周圍皮膚恢復正常。

3.2.6 胃腸外營養 術后按腸道手術嚴格禁食,靜脈營養熱卡設定：用Harris-Benedict公式計算患者的靜息能量消耗(成人基礎量),在此基礎上根據手術后能量需求增加10%～30%[4]。定期復查血常規、電解質,防止貧血和水電解質紊亂,發生腸吻合口瘺。

3.2.7 基礎護理 禁食、胃腸減壓期間做好口腔護理,定時翻身叩背,鼓勵早期下床活動,預防壓瘡、墜積性肺炎的發生。

3.2.8 術后并發癥的觀察和護理 (1)出血;(2)感染;(3)腸吻合口瘺;(4)尿漏;(5)腸梗阻：在本組中有1例患者出現腸梗阻。醫囑予禁飲、禁食、胃腸減壓,洛賽克、善寧針、靜脈高營養治療5天后腸梗阻癥狀消失;(6)皮下氣腫;(7)高碳酸血癥;(8)肩部及雙下肢酸痛;(9)造口并發癥：造口皮炎、凹陷、狹窄等。為了防止這些并發癥的發生,護士必須嚴密觀察病情,重視患者的主訴,保持各引流管通暢,觀察引流液的量、色、性狀,做好造口護理,正確執行醫囑。

3.3 出院指導 (1)鼓勵患者多飲水,每日＞2000mL;(2)注意休息,加強營養;(3)術后3個月拔除雙J管,此期間避免劇烈運動、彎腰下蹲動作,以防雙J管滑脫或移位;(4)定期復查,有不適及時就診;(5)造口自我護理的指導。

4 討 論

腹腔鏡下膀胱全切回腸膀胱術是泌尿外科近幾年開展的新技術,具有創傷小、恢復快的優點,縮短住院時間,減少住院費用,但由于腹腔鏡手術切口小而深,術后觀察范圍小,某些并發癥不易被發現,這就需要護理人員術前、術后的精心護理。在長期臨床實踐中,作者體會下列幾點非常重要：(1)回腸膀胱造口的觀察：如黏膜腫脹、色澤暗紫,提示造口緊縮,局部受壓,或腸系膜牽拉過緊,導致腸段血供障礙,因此需密切觀察造口黏膜色澤情況,必要時及時減壓;(2)保持回腸膀胱造口引流通暢：如回腸粘液分泌甚多、呈塊狀,需及時用溫鹽水沖洗,以免堵塞通道,尿液引流不暢,切忌高壓沖洗,慎防游離腸段縫合口和輸尿管回腸吻合處,因張力過高撕裂影響正常愈合;(3)盆腔引流液的觀察：通常術后3天引流液基本消失,如每日仍超過200mL,色淡黃,應考慮尿漏可能?？上热∫饕鹤髂蛩囟繖z查,必要時尿路造影,以明確尿漏之有無及其具體部位;(4)雙J管的護理：目前術后留置雙J管分別引流雙側腎盂尿液,兼有支架作用有利于輸尿管回腸吻合口愈合,留置期間應避免劇烈活動,避免移位或滑脫。護理人員必須熟悉術前準備和術后并發癥的相關知識及處理要點,以便及時預防和發現并發癥,并給予有效治療,減輕患者的痛苦,早日康復出院。

[1] 田春娟,康復霞,吳東娟,等.膀胱全切術后患者自我形象紊亂的護理.解放軍護理雜志,2006,23(6)：77

[2] 關健儀,陳麗莉,張少容.腹腔鏡下膀胱全切除回腸新膀胱術的護理.現代臨床護理,2009,8(9)：50

[3] 周玉虹,張偉.回腸代膀胱術后患者代膀胱腸黏液分泌規律的研究.中華護理雜志,2004,39(8)：571

[4] 黎介壽.圍手術期處理學.北京：人民軍醫出版社,1993：103