腋下小切口在胸外科手術中的應用

袁風林

（漯河醫學高等?？茖W校心胸外科，河南 漯河 462000）

近幾年來，隨著現代微創技術及胸外科手術的不斷進步，各種小切口在胸外科手術中逐漸得到廣泛應用。傳統胸外科手術，多采用前外側或后外側切口，具有術野開闊、暴露良好、操作方便、適應性廣的優點，適用于各種類型胸外科手術。但由于傳統胸外科切口在胸壁的側后方，長度較長，至少需切斷2～3層胸壁肌肉，具有切口長、創傷大、出血多、術后較疼痛、恢復慢等缺點，患側上肢功能也會受到不同程度影響，嚴重影響了患者術后生活質量[1,2]。微創手術是一種具有微小創傷的手術操作方式，包括各種小切口胸外科手術和胸腔鏡手術。腋下小切口通過肌肉間隙或沿肌纖維方向分離開肌肉，不切除肋骨而經肋骨間入胸，是保留肌肉剖胸切口的一種微創手術。筆者所在醫院2007年1月至2010年8月行腋下小切口胸外科手術50例，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2007年1月至2010年8月，筆者所在醫院對50例患者行腋下小切口手術治療。其中男28例，女22例，年齡15～68歲，平均（32.4±12.5）歲。其中肺大皰破裂致自發性氣胸20例；食道癌根治3例；開胸探查10例；肺癌17例，其中行肺葉切除15例（包括左上肺3例，左下肺4例，右上肺4例，右下肺2例，右中肺2例），全肺切除2例（左肺1例，右肺1例）。

1.2 方法

1.2.1 腋下切口選擇

取腋下小切口長度為9～13cm，平均（11.5±1.8）cm。術前一般需根據CT所提供的資料，決定進胸的肋間及切口位置。上中肺葉或全肺切除一般取患側第4、5肋間切口，下肺或食道癌切除取患側第6肋間切口。

1.2.2 手術操作

①患者體位：取標準健側臥位，腋下墊枕，以增大手術側肋間隙。食管癌手術因常規行左側開胸頸部吻合，一般取仰臥位。術側軀體墊高，患肢外展固定，術側上肢上舉懸吊在麻醉架上。②麻醉：為使術側肺盡量萎陷，全部采用雙腔管單肺通氣的復合麻醉。③切口：切口取腋下背闊肌前緣，斜行向下止于腋前線處，根據胸內探察的情況，部分可延長至腋前線與乳中線之間,沿擬進胸的肋間隙方向做斜行切口。皮下組織不游離太多，依次切開皮膚、皮下組織，顯露背闊肌前緣及前鋸肌。在背闊肌前緣與胸大肌之間繼續切開，將前鋸肌纖維鈍性分離，顯露擬切的肋間肌。沿肋間隙下一肋的上緣切開肋間肌，并直達胸外筋膜。④開胸：切開胸外筋膜進胸，小號開胸，放入大小合適的撐開器撐開肋骨,逐步撐開切口至胸內顯露基本滿意為止。若顯露不佳，可單肺通氣、延長切口或截取肋骨前端。術中必要時可適當搖高手術床或調整手術床的傾斜角度以使胸內手術器官處于最佳視野和最佳操作部位。

1.2.3 胸腔內操作

①常規行病變肺葉及肺門隆突和氣管旁淋巴結清掃術。進行肺葉切除時切口應滿足術者能單手進入胸腔內，以便控制突如其來的大出血，必要時可借助胸腔鏡器械完成胸內難以顯露部位的止血操作。②病變孤立的肺大皰，可將其切除并褥式縫扎基底部正常肺組織。③進行食管手術時可根據需要在切口上一肋或下一肋的前端切開以擴大切口、便于操作，一般采用病變食管整段切除。全部患者均行頸部食管管狀胃吻合，局部胃置引流。探查分離和切除以手術者單手和器械配合為主。

2 結 果

患者開胸時間8～16 min，平均（13.5±3.1）min；關胸時間12～25 min , 平均（18.3±1.4）min；開胸過程中失血量20～35 mL，平均（25.7±6.8）mL；術后胸腔引流量250～600mL，平均（300.2±108.4）mL。

50例患者全部手術順利，無其他并發癥，均痊愈出院，術后住院時間7～12d，平均（9.2±1.5）d。其中1例為食管癌術后胸部切口感染，經連續換藥2周后Ⅱ期縫合治愈，其余49例均無切口感染，切口均一期愈合；6例出現肺不張及胸腔積液，經咳痰霧化吸入及支氣管鏡吸痰后治愈；3例出現術后再出血，再次經原切口入路開胸止血后痊愈；1例肺癌術后病理報告支氣管切緣有癌細胞，其余肺癌切除患者支氣管切緣病理報告均無癌細胞殘留。

大多數患者術后切口疼痛輕微，咳嗽有力，咳痰順暢。有7例患者術后應用一般止痛劑，其余患者術后未采用任何鎮痛劑。50例患者拔除胸腔引流管后均可早期下床活動, 上肢及肩關節活動無障礙。隨訪2～6個月，患者日常生活均正常，術后生活質量得到了提高。

3 討 論

3.1 術中術后出血量

術中術后出血量的多少可反應手術創傷的程度，對患者生命體征是否穩定構成直接影響，也會影響患者的術后愈合。傳統剖胸切口出血多的主要原因是切口大，開胸及關胸時間較長，創面暴露時間過長，術后存在肋骨斷端和較大創面等易滲血因素[3]。而采用腋下小切口手術，背闊肌不受損傷，僅沿前鋸肌纖維走行分開，故胸壁肌肉創傷小，出血少，不損傷胸外側動靜脈和胸背動靜脈，開關胸時間較短；因創面小，故術后引流量也明顯減少。

3.2 術后疼痛及肩關節功能狀態

術后疼痛主要由于肋間神經皮支的橫斷、肋間神經的牽拉和損傷，以及由肌肉的切斷和肋骨撐開所導致的創傷而引起。腋下小切口開胸肌肉損傷小，不切除肋骨，術后疼痛輕。因不須撐開肩胛骨，對肩帶肌損傷較小，所以術后大多數患者肩關節活動正常。

3.3 腋下小切口優缺點

腋下小切口手術具有以下優點[4]：①切口小，長度一般為9～13cm，位于腋下，部位較前外側切口隱蔽，利于美觀，易于患者接受。②切口切斷肌肉少，幾乎不切斷胸壁固有肌，不需切除肋骨，可避免肋間過度支撐導致的肋軟骨及前肋變形，減輕術后傷口疼痛程度。③切口創傷小、出血量少、開關胸時間短，明顯減少了機體創傷，保護組織功能，易于術后恢復。④較少或不用止痛劑，利于患者術后排痰及呼吸，明顯減少圍手術期并發癥的發生率。⑤切口短且未切斷多層肌肉及未作多層縫合，線頭殘留少，術后切口愈合較快。⑥側臥位可減輕前外側手術時上肢懸吊造成的上肢不適，且術中對背闊肌無損傷，不需撐開肩胛骨，因此術后恢復快，患者肩關節及上肢活動影響小，可早期下床活動。

雖具有以上諸多優點，但筆者認為目前腋下小切口仍不可能完全替代傳統的手術入路，其主要缺點有：①對于肺門較深、胸腔廣泛粘連、不明原因大出血或操作困難等情況時應果斷擴大切口。②腋下小切口顯露視野偏小，操作空間有限，開展小切口手術初期胸內操作速度明顯減慢，時間往往超過常規切口手術。③術前必須準確標定擬進胸的肋間隙，否則切口偏高或偏低對術野顯露和手術操作均會造成較大影響。④對外科醫生技術要求較高，須有熟練的手術技巧和較強的應變能力。同時隨著胸腔鏡技術的成熟，絕大部分操作將在胸腔鏡下或輔助完成，這也給醫務工作者提出了更高要求[5]。

3.4 小切口手術注意事項

應用小切口手術需注意以下幾點[6]：①適用于胸膜、肺組織活檢及多種肺外科手術，特別是肺大皰切除、肺裂傷修補、各類肺葉及全肺切除等操作相對簡單的手術。在單肺通氣的條件下對胸內無嚴重粘連的肺癌根治及全肺切除均可順利完成操作。但若存在胸膜的廣泛粘連、腫瘤較大、術野顯露差、術中操作不慎引起大出血等情況時，應果斷延長切口，改善術野顯露，以利于操作。②腋下第6肋間小切口附加左頸部切口，適用于食管癌根治頸部消化道重建術。但當食管癌有明顯外侵以及局部淋巴結轉移，需直視解剖腫瘤及轉移淋巴結時，小切口術野會嚴重影響操作，應立即擴大手術切口[7]。③用胸部撐開器撐開切口時要輕柔、緩慢，切忌貪快、粗暴，以免肋骨斷裂造成不整齊骨端刺破肺葉。④麻醉時應盡可能選擇雙腔管插管，以利于術野顯露，減少術中操作對呼吸的影響。⑤小切口創傷小，較后外側切口更適合于身體耐受性差、年老體弱的患者?？捎糜诖蟛糠值姆吻谐g，但不能完全取代后外側切口，對于胸膜完全閉鎖粘連、腫瘤累及胸壁者仍建議選擇后外側切口?？傊?，須依據術者手術熟練程度及患者病情特點選擇切口方式，不應勉強。

和傳統剖胸切口[6]相比, 腋下小切口具有術后疼痛輕、切口小、隱蔽性好、胸壁肌肉保留完整、對肩部運動影響小等優點。隨著微創技術的不斷發展及患者對術后生活質量要求的不斷提高，手術除了要達到現代胸外科所要求的各項技術指標外，還要盡可能減輕手術給患者所造成的創傷，以利于患者恢復，提高術后生活質量。腋下小切口的臨床應用，能夠極大程度地減少創傷，避免傳統手術的缺陷，替代大部分傳統的開胸手術[7]，提高患者的術后生活質量，值得在臨床上推廣應用。

[1]田振偉.腋下小切口在心胸外科手術中的應用體會(附26例報告)[J].現代腫瘤學,2004,4(12):190-191.

[2]李壽勖,顧愷時.心胸外科手術學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1993:97-99.

[3]袁前超,胡紅兵,張斌,等.胸部微創術方法研究[J].醫藥論壇雜志,2004,25(1):12-13.

[4]賀榜福.腋下小切口在原發性肺癌手術中的應用[J].臨床腫瘤學雜志,2004,9(4):388-390.

[5]冀緒廣,楊立峰,辛明東,等.小切口開胸手術在胸外科的應用[J].中國廠礦醫學,2003,16(6):473.

[6]應朝輝,隗玉川,王艷俊.腋下小切口開胸手術的臨床應用54例[J].中外健康文摘,2011,8(8):212.

[7]張衛星,艾正華,楊楊,等.微創腋下切口在胸外科的應用[J].中國現代醫學雜志,2006,16(13):2011-2012.