先天性無陰道腹腔鏡腹膜代陰道成型術的臨床研究

李曉芳 羅長華 邢 輝

（湖北襄樊學院附屬襄陽市中心醫院婦產科，湖北 襄陽 441021）

先天性無陰道系雙側副中腎管未發育或尾端發育不全，其發病率約為1/4000～1/5000，主要特征是陰道缺如、子宮缺如或始基子宮，而雙側卵巢正常，又稱為MRKH綜合征（Mayer Rokiten-sky Kuster Hauser syndrome）?；颊咧橇绑w格發育正常，具有典型的女性第二性征和性心理，除陰道缺損外，外陰結構正常。由于受社會歧視，精神上十分痛苦，她們對手術治療的要求極為迫切。理想的陰道成形術，是為患者再造一個解剖和功能上都接近正常的陰道。我院自2007年開始開展腹腔鏡下腹膜代陰道成型術治療先天性無陰道，取得了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年10月至2011年1月，在我院行腹腔鏡下腹膜代陰道成型術患者28例，年齡18～30歲，平均25.32歲。已婚3例（1例離異），未婚25例，家族中均無同類病史。28例均原發閉經，第二性征發育正常，外陰發育良好。尿道口位于前庭高位，處女膜中央為一淺窩，指壓凹陷深度為1～4cm。B超提示始基子宮，術前均常規性靜脈腎盂造影，合并單側腎缺如2例?；颊咭蚧楹鬅o法正常性生活或擬結婚要求手術治療。染色體檢查為46，XX。所有患者既往體健，無腹部手術史，無腹腔鏡手術禁忌。

1.2 方法

1.2.1 術前準備?；颊叱Ｒ帉嶒炇覚z查均無手術禁忌。術前腸道準備，半流質飲食2d，流質飲食1d，術前1d清潔灌腸，服緩瀉劑。28例均全麻氣管插管，手術取膀胱結石位，向頭端傾斜15°。

1.2.2 用避孕套內置兩塊碘仿紗條后制成的軟模具消毒待用。

1.2.3 手術方法。①手術分兩組進行，腹腔鏡組探查：于臍上緣做橫弧形切口，切開皮膚及皮下組織1cm，置入直徑10mm腹腔鏡套管，于雙下腹相當于麥氏點及其對應處同法各置入直徑5mm腹腔鏡套管，探查雙側附件及始基子宮情況、盆底腹膜松弛程度。排空膀胱，并留導尿管。②會陰組陰道造穴：于陰道凹陷頂端向尿道膀胱直腸間隙以長針頭穿刺，針尖到達右側骶韌帶外側腹膜，但不穿透腹膜，注入生理鹽水約200mL使其周圍腹膜松弛隆起，在陰道凹陷處中間做一U形切口，用示指及組織剪鈍性及銳性水平方向分離尿道膀胱直腸間隙，分離達盆腔腹膜，完成人工陰道隧道，使之可容兩橫指松。③陰道成形：腹腔鏡器械將之前打水墊后松弛腹膜向下推會陰組將之牽拉至穴道外口，剪開腹膜并擴大至可容兩橫指。用3-0可吸收線環狀間斷縫合腹膜與陰道穴壁外口皮膚粘膜，腹膜代陰道初步成形。④腹腔鏡手術：鏡下以2-0可吸收線沿始基子宮、盆側壁腹膜、直腸前壁行荷包縫合，關閉盆底，創建陰道穹窿，使整個人工陰道長約8～12cm。用術前消毒好的軟模具充填人工陰道，手術完畢。術后留置尿管72h。

2 結 果

2.1 手術情況

腹腔鏡下腹膜陰道成型術的手術時間為75～120min，術中出血約40～90mL，28例手術均獲成功。術中無膀胱、直腸損傷等并發癥。

2.2 手術效果

28例術后第1天即可下床活動。術后3d，取出陰道內填塞碘仿紗布，陰道寬松，深度可達10cm以上，改放消毒木質硬模具1～2d更換；術后一周左右出院，囑患者自行在家上橡皮陰莖模具，3個月后改為夜間放置，直至結婚。術后3個月，瘢痕軟化，陰道深度可達8～12cm，可容窺陰器進入，陰道黏膜紅潤、有光澤，柔軟、有彈性。隨訪1～3.5年，22例結婚，性生活男女雙方均滿意，6例隨訪中。

3 討 論

先天性無陰道的治療以手術為主，Thomas等[1]提出，理想的陰道成型術式應安全、簡單，不破壞外陰形態，腹部無明顯瘢痕，形成人工陰道可大足夠寬度和深度，無瘢痕，不發生攣縮，性生活時無需使用潤滑劑。陰道成型術術式繁多，主要有羊膜代陰道成型術、乙狀結腸代陰道成型術、皮瓣代陰道成型術、Vecchitti's陰道成型術、腹膜代陰道成型術等，其中腹膜代陰道成型術比其他術式覆蓋物成功率高，安全易掌握。腹膜具有分泌、吸收、防御功能，且愈合能力強，接觸面光滑[2]，可形成與正常陰道相似的酸性環境，手術后約6個月可被鱗狀上皮所替代[3]。目前是陰道重建的理想材料。腹膜形成的陰道壁光滑，濕潤柔軟，彈性好，與正常陰道黏膜相似，分泌物無異味，性生活滿意。腹膜代陰道表皮化快，術后3～7周陰道前庭黏膜上皮生長可達陰道頂端[4]；外生殖器外觀正常，符合患者的生理需求。與傳統手術相比，腹腔鏡手術野的暴露范圍更充分，術后患者盆腔粘連遠遠小于經腹手術，且腹壁無明顯瘢痕。在腹腔鏡監視下實行陰道造穴及游離、下推盆底腹膜，解剖層次清晰，視野廣，可準確找到尿道、膀胱與直腸的間隙，確定盆底腹膜的游離部位和范圍，不易損傷周圍臟器；腹腔鏡手術是微創手術，術后患者康復快，以上的會陰外觀無改變、腹部無瘢痕、陰道的近生理狀態會對患者今后的生活產生積極地影響。

腹腔鏡下腹膜代陰道成型術操作簡單，但手術細節的注意及術后護理與治療效果及遠期效果密切相關。我們的幾點體驗：①陰道造穴時先向尿道膀胱直腸間隙、直腸側間隙及膀胱側間隙注入足夠的生理鹽水作為水墊，使此間隙疏松，易于分離，避免損傷。注水時不能穿透盆底腹膜，穴道寬度要充分，可剪開部分肛提肌。②腹膜游離和下推一定要充分，在盆底腹膜外注入足夠的生理鹽水，形成直徑約10cm的水泡狀隆起時利于膀胱與腹膜分離，并下推充分。③封閉盆底時針距要密，線拉緊，否則陰道頂端易形成息肉。術后護理尤其重要，陰道成型術后3d，取出紗布制成的軟模具，用0.1%的碘伏消毒后，更換消毒的木質硬模具，動作應輕柔，由有經驗的醫師操作，更換時同時用生理鹽水及甲硝唑沖洗陰道。在院期間教會患者如何更換模具，出院后換較軟的市售陰莖模具，事先于活力碘浸泡，并套避孕套。半年后改為夜間放置至婚后停放。此術式放置模具時間長，且每日更換是其缺點，仍需我們在臨床工作中不斷地研究探討。

[1]American college of obstctrics and gynccologp.ACOG committee opinon Nonsurgical diagosis and management of vaginal agenesis.Number 274,July 2002.Committee on Adolescent Health Care.American College of Obstetrics and Gynecology[J].Int J Gynaecol Obstet,2002,79(2):167-170.

[2]Thomas J C,Brock J W 3rd .Vaginal substitution :attempts to create the ideal replacement[J].J Urol,2007,178(5):1855-1859.

[3]Rangaswamy M,Machado No,Kaur S,et al.Laparoscopic vaginoplasty:using a sliding peritoneal fl ap for correction vaginal agenesis [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2001,98(2):244.

[3]廖蒔,杜敏,許可可,等.腹膜推進棒與腹腔鏡在陰道成形術(羅湖術式)中的應用研究[C].2008全國微創婦科新進展論壇論文集.北京:中國微創雜志編輯部,2008:193-197.

[4]Tamaya T,Imai A.The use of peritoneum for vaginoplasty in 24 patients with congenital absence of the vagina[J].Arch Gynecol Obstet,1991,249(1):15.