腦室-腹腔分流術后分流管斷裂護理

時 菁 郝曉艷

（南京醫科大學附屬南京兒童醫院，江蘇 南京 210008）

腦室-腹腔分流術是治療交通性腦積水及阻塞性腦積水迄今為止較多采用的方法，其創傷小，操作簡單，效果可靠[1]。腦室-腹腔分流術雖然療效確切，但并發癥較多，分流術后分流管斷裂是分流手術的主要并發癥之一。1990年11月至2011年1月南京兒童醫院共進行了639例兒童腦積水腦室-腹腔分流術，其中23例分流管斷裂，所有患者均進行了再次手術。其中16例是分流管置換；3例行分流管修改后重置；4例行對側分流?，F將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

男18例，女5例。斷管前一次分流管置入的年齡1個月～8歲。所有病例均選用美國Medtronic公司生產的Ps兒童腦室-腹腔分流管。臨床表現：所有患兒均有進行性加重頭痛、嘔吐；5例出現頸胸部液性包塊；8例檢查觸摸分流管的連續性中斷。5例在發病前有頭部分流管處外傷病史。輔助檢查：頭顱CT示：腦室不同程度擴大；CT重建：分流管連續性中斷。

1.2 方法

治療：所有患者均進行了再次手術。其中16例是分流管置換；3例行分流管修改后重置；4例行對側分流。全組患者術后恢復好，順利出院。

2 術前護理

2.1 一般護理

患兒均有進行性加重頭痛，年齡較小的患兒哭鬧較劇。年長的患兒多伴有情緒緊張，會出現呼吸困難甚至抽搐現象。因此多給20%甘露醇或速尿交替降低顱內壓，以減輕頭痛，緩減癥狀。多觀察患兒的神志、瞳孔的變化，有無嘔吐的情況。嘔吐均因顱內壓增高引起，為噴射狀，多突然發生，較小患兒臥位時立即頭偏向一側，及時清理污物警防窒息。本組患兒中兩例較大患兒因對嘔吐有所恐懼，拒絕進食，因此予少量多次進食。依照患兒口味，予清淡易消化軟食，鼓勵進食，增強體質。

2.2 心理護理

此類患兒乃二次手術，家長比較焦急同時會對手術產生懷疑，擔心治療效果不佳而產生恐懼和緊張心理也不乏失望之情。這時對家長就需要鼓勵，與其分析斷管原因，重新置管的重要性和必要性。向患兒家屬耐心、細致地講解，術前、術后注意事項消除其不安心理，從而取得最佳的配合。除進行患兒病情資料搜集以及有關禁食、皮膚清潔、手術配合事項等常規的健康宣教外，更耐心地向家長及患兒進行心理疏導，講解手術的必要性與優越性，使他們對手術有所認識，消除緊張情緒。

2.3 術前準備

按常規做好術前準備工作。剔除頭發，同時清潔腹部皮膚。因為如若腹部切口感染后可引起腹膜炎、膈下膿腫或腹腔膿腫，而出現腹痛、腹肌緊張，并伴有壓痛等體征。甚至因為腹腔感染而逆行感染顱內，因此做好皮膚清潔尤為重要[2]。由于身體內已經存在一根引流管，因此動作要輕柔，避免損傷皮膚。

3 術后護理

3.1 病情觀察

密切觀察患兒哭聲、肢體活動、瞳孔變化，判斷其意識狀態，及時發現異常并詳細記錄；觀察患兒的前囟大小及張力情況，在患兒不適和煩躁時給予愛撫。通過輕拍、撫摸及摟抱的方式安撫患兒，必要時可予水合氯全保留灌腸（1mL/kg體質量），使患兒保持安靜。如患兒出現持續哭鬧、抽搐，應立即報告醫生行急診CT檢查，以確診變化的病情，以防出現硬膜下積液或出血等嚴重并發癥。行心電監護，監測生命體征的變化。

3.2 保持呼吸道通暢

麻醉清醒前予充足的氧氣吸入，調節氧氣流量0.5～1L/m2。觀察患兒的呼吸頻率、節律，持續體外監測血氧飽和度，出現異常情況及時報告醫生處理。術后患兒長期臥床，要做好呼吸道管理，預防肺部并發癥的發生。

3.2.1 拍背

患兒側臥，操作者五指屈成空心拳，輕拍患兒背部，從上而下，自內向外，兩側交替依次進行。每次3～5min以利肺和支氣管的痰液松動、咳出。

3.2.2 吸痰

當痰液黏稠不易咳出時，可用負壓吸引器吸出痰液，嚴格執行無菌操作，防止感染。每次抽吸時間＜15s，1次未吸盡應間隔3～5min再吸?？刂莆髫搲海?3.3 kPa，以免因負壓過高損傷患兒口腔黏膜。

3.2.3 防止誤吸，順從患兒的飲食習慣，避免小兒進食哭鬧，防止嘔吐誤吸。

3.3 及時補充足夠的血容量，防止體溫不升及高熱驚厥，及時準確用藥。若在禁食期間患兒出現高熱，除物理降溫外，可給與布洛芬懸液保留灌腸（劑量與口服相同）。

3.4 壓瘡的護理

術后患兒多臥床休息，多數患兒頭比較大，頭部皮膚薄，加上剛剛更換引流管，家長比較緊張，不敢搬動患兒，因此頭部皮膚受壓時間較長，容易發生壓瘡。我們要多給患兒翻身，2～3h一次，平臥和健側臥位交替。翻身時注意動作輕柔，不能有拖、拉、拽等動作。觀察受壓部位的皮膚顏色，如果有紅腫可用減壓敷料（美皮康 軟聚硅酮泡沫輔料）貼于紅腫處以減少摩擦力，利于壓瘡的預防和治愈。

3.5 建立良好的護患關系

術后患兒要進行長期的靜脈用藥，常常需要抗生素每8h一次的應用，就需要進行靜脈穿刺，最好是采用靜脈留置管，一般保留2～3d。在進行靜脈穿刺時，家長常擔心穿刺失敗而焦慮不安。我們主動與家長交流，溝通思想，做好解釋工作，取得家長的信任，使其更好地配合對患兒的治療護理。選擇較粗大血管進行輸液，必要時采用深靜脈留置管，以便臨時順利用藥?；純阂蛐g后不適大多吵鬧，護士應和藹對待患兒，病床加護欄，適當用約束帶保護，以防墜床?？摁[不安的患兒可適當應用鎮靜劑如苯巴比妥，以防躁動導致顱內出血等并發癥。

4 并發癥觀察與護理

4.1 顱內出血

術后患兒嚴格臥床一周，平臥位。因為如果過早得抬高頭部，頭部壓力增大，腦脊液引流過快，造成顱內壓迅速降低，容易引起硬膜下出血。術后不宜搬動患兒，盡量減少活動。也可適當使用鎮靜劑，以防躁動引起出血。

4.2 發熱

術后3d內患兒可能出現低到中度的發熱，應及時做好降溫處理。嬰幼兒發熱首選物理降溫（如冰袋降溫）,并多飲水 ，在物理降溫效果不理想時再選擇適當退熱藥，切忌退熱過猛，過快?？傊?，要通過有效降溫措施，使患兒體溫控制在38℃以下，避免高熱給患兒帶來的身體不適，也要避免退熱過度引起小兒虛脫。本組患兒中術后出現低熱患兒12例僅給予溫水擦浴后熱退，5例中度發熱患兒給予物理降溫配合適當的退熱藥后，體溫至正常。

4.3 顱內感染

術中可在沖洗液中加入抗生素（in慶大霉素）預防顱內感染。術后3天連續測體溫，3～4次/d，若患兒術后3d體溫在38℃以上或持續發熱甚至達39℃，白細胞計數升高，在排除肺部感染后，提示顱內感染。除做好物理降溫外，必須加強抗生素治療，現常予萬古霉素靜脈輸入8h一次。必要時行血培養檢查加藥敏試驗，加強抗感染治療。本組患兒未見連續發熱。

4.4 分流管斷裂的預防：

4.4.1 避免使用宜形成鈣化粘連的浸鋇管，而選擇嵌鋇管。嵌鋇管是在管壁內嵌入一條可顯影的鋇絲，表面光滑，不易形成粘連[3]。

4.4.2 避免頭部分流管處的外傷暴力。在分流管置入前對患兒及家長有正確的生活指導非常重要。術后對患兒以正常孩子對待，一般日常生活沒限制，但避免頭部的碰撞、意外，避免暴力撞擊分流管所經皮膚區域及頸部劇烈活動，防止折斷。幼兒因其沒有安全意識，自理能力沒有或較差，又是動作發育的關鍵時期如練習站立、行走、跑、跳等，容易摔倒。因此家長要加強監護，避免外傷，特別是頭部。如果有外傷時，密切觀察患兒有無神志的改變，有無頭痛，嘔吐等顱內壓增高的表現。必要時及時行頭顱CT檢查。

5 出院指導

教會患兒家屬觀察患兒的神志、四肢活動、張力情況及前囟的張力及大小情況。指導家屬合理喂養，盡量少去公共場所，避免感冒。注意飲食衛生，防止腹腔感染而逆行感染顱內，如患兒哭鬧不止、拒食，應立即到醫院就診。囑術后3個月到醫院門診復查CT或MRI。通過出院健康教育，使家長對再次手術的重要性有所認識，消除心理焦急和顧慮，增強孩子對正常生活的信心，提高家屬的護理知識和技能。及時發現并發癥，并能做到及時就醫。

[1]王忠渡.神經外科手術學[M].北京;北京科學技術出版社,2000:438.

[2]張春慧,李秋芳.小兒腦積水腦室-腹腔分流術后家屬的健康教育[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(4):77-78.

[3]何平,王剛.腦室-腹腔分流術后分流管斷裂15例分析[J].中華神經外科雜志,2008,24(6):435-437.