子宮肌層內膜異位囊腫的臨床分析

梁鋒 孫莉 孫茂蓮 喬明霞

子宮內膜異位癥是指具有活性的子宮內膜組織出現在子宮內膜以外部位時稱為子宮內膜異位癥。絕大部分位于盆腔內，以卵巢及宮骶韌帶最常見，其次為子宮、直腸子宮凹、陰道直腸隔等部位［1］。子宮內膜異位囊腫大多發生在卵巢，俗稱“巧克力囊腫”，子宮肌層出現內膜異位囊腫實屬少見［2］。本文擬結合我院近6年來收治的16例子宮肌壁間內膜異位囊腫患者的臨床診療經過進行分析，以其為少見部位子宮內膜異位癥的診療提供借鑒，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例子宮肌層內膜異位囊腫患者中，年齡最小21歲，最大49歲。表現為漸進性痛經15例，無痛1例，查體發現包塊與子宮關系均密切。不孕癥10例。其中8例囊腫位于淺肌層，單發;余8例1例囊腫單發位于子宮肌層深部，月經多，痛經明顯;7例為多發、年齡均大于40歲，痛經明顯;13例患者CA-125均有不同程度增高，最高421 U/L，月經量不規則增多12例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前陰道沖洗1～3 d，清潔臍部，禁食12 h，清潔灌腸。

1.2.2 麻醉方法 本文患者均采用全身麻醉。

1.2.3 體位 取膀胱截石頭低足高位。

1.2.4 手術方法 常規氣腹穿刺，氣腹壓力為14 mm Hg，腹部常規做3點穿刺(10 mm、5 mm、5 mm)，根據手術需要，取臍左旁開8 cm做第四穿刺孔，置入主術者輔助操作鉗(5 mm)。從宮頸置入舉宮器。探查見子宮淺肌層囊腫直徑大小為3～5 cm，色暗紅，2例位于子宮右后壁，1例位于后壁，5例位于左前壁。用雙極電凝沿囊腫凸起作一梭形電凝帶，單極鉤切開子宮表面，并沿囊腫邊緣作完整切除。標本袋取出，見囊壁厚，約0.8 cm，內為稀釋褐色液體。囊腫切除后，瘤腔出血少，給予2-0可吸收線連續縫合，出血均約50～80 ml;1例子宮增大如孕2個半月大小，囊腫直徑5 cm，位于后壁，位置深，痛經明顯，月經多，給予子宮切除;余7例為多發性內膜異位囊腫，囊腫位置淺者輕度紫藍色;后8例盆腔有輕度粘連，分離后，子宮活動可，子宮直腸凹解剖位置清晰。按腹腔鏡輔助經陰道切除子宮步驟，依次探查雙附件無明顯異常，處理雙附件，圓韌帶，打開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱。處理闊韌帶后葉和宮旁組織。再經陰道處理骶主韌帶、子宮動靜脈，切除子宮?？p合陰道后，填塞紗條壓迫止血。再次經腹腔探查無出血，縫合盆腔腹膜。陰道紗布24 h后取出，術后保留導尿管1～2 d，注意外陰清潔。

2 結果

2.1 手術時間 8例子宮肌層內膜異位囊腫的手術時間為(46±12)min，出血量為(72±20)ml;后8例切子宮的手術時間為(102±22)min，出血量為(110±26)ml;16例患者術后(24±6)h均排氣，因此類手術例數非常有限，故未做系統計算。

2.2 術后病理診斷均為“子宮肌層出血性囊腫，符合子宮腺肌病組織學改變”。

3 討論

月經期脫落的子宮內膜碎片，隨經血逆流經輸卵管進入盆腔，種植在卵巢表面或盆腔其他部位，形成異位囊腫，這種異位的子宮內膜也受性激素的影響，隨同月經周期反復脫落出血，如病變發生在卵巢上，每次月經期局部都有出血，使卵巢增大，形成內含陳舊性積血的囊腫，這種陳舊性血呈褐色，黏稠如糊狀，似巧克力，故又稱“巧克力囊腫”［3］。子宮內膜異位在子宮肌層，稱子宮肌腺病。切開肌層可見肌肉和纖維組織交織成粗糙的橫梁狀結構，伴內膜小島形成，通常呈暗褐色伴出血。目前子宮腺肌病起源較為廣泛接受的理論是，肌層內的內膜組織起源于苗勒氏管，它在這一部位出現是宮腔內膜直接向下蔓延所致，組織連續切片顯示，子宮腺肌病區域內的內膜基底部和內膜小島之間是直接延續的，有時內膜蔓延穿過肌肉全層到達子宮漿膜層［4］。肌壁內的內膜小島通常與基底層內膜有相同的組織學表現，常對雌激素刺激有反應，表現為增殖或偶爾呈囊性增生模式，孕激素對異位內膜療效難以預測。子宮腺肌病病灶沒有明顯的出血傾向或炎癥反應。內膜小島一般直徑小于0.5 cm，本文作者發現的16例子宮肌壁間內膜異位囊腫直徑均大于3 cm，比較少見，在診斷上，本組病例伴有月經增多，不規則，痛經，B超與肌瘤囊性變的超聲表現即“變性區域為大小不等、不規則、邊界清楚的無回聲囊腔，囊區周圍可有少量彩色血流信號”相似。根據這些術前極易誤診為子宮肌瘤囊性變等疾病。通過腹腔鏡探查和術后大體標本和病理確定了子宮肌壁間內膜異位囊腫這一診斷。因其血運不豐富和無炎性表現的特點，腹腔鏡剝除囊腫時并不困難，出血少，不增加手術難度和時間;另8例手術我們選擇的是腹腔鏡輔助經陰道切除子宮的方式，大部分手術在陰道完成，因無明顯粘連，手術難度不大，無一例并發癥發生。

綜上所述，子宮肌層內膜異位囊腫較少見，過去常用開腹的手術方式治療。本文作者通過臨床探索，采用腹腔鏡取得良好效果。通過分析認為，腹腔鏡本身具有創傷小、痛苦輕、恢復快的優點，用于治療子宮肌層內膜異位囊腫同樣有效，不失為一種行之有效的治療方法，尤其適合于單發外凸的年輕婦女。

［1］朗景和.子宮內膜異位癥研究的深入和發展.中華婦產科雜志，2010，45(4):241-242.

［2］Slaughter K，Gala RB.Endometriosis for the colorectal surgeon.Clin Colon Rectal Surg，2010，23(2):72-79.

［3］楊云瑛，周云清，陳玲.卵巢巧克力囊腫的治療研究.中國婦幼保健，2005，20(24):3262-3263.

［4］Dietrich JE.An update on adenomyosis in the adolescent.Curr Opin Obstet Gynecol，2010，22(5):388-392.?