惡性腫瘤患者營養支持的研究進展

侯黎莉，李敏，周偉偉

（1.第二軍醫大學海軍醫學系 軍隊衛生學教研室，上海200433；2.上海中醫藥大學附屬普陀醫院 護理部，上海200062）

惡性腫瘤患者營養支持的研究進展

侯黎莉1，2，李敏1，周偉偉1

（1.第二軍醫大學海軍醫學系 軍隊衛生學教研室，上海200433；2.上海中醫藥大學附屬普陀醫院 護理部，上海200062）

近年來我國惡性腫瘤的發病率和死亡率一直呈上升趨勢，成為我國居民的主要死亡原因之一［1－2］。美國癌癥監控、流行病學和轉歸研究計劃（surveillance epidemiology and end results program SEER）亦顯示，2002年，胃腸道惡性腫瘤發病率、病死率均排在其他惡性腫瘤的前列［3］。本文綜述近年來惡性腫瘤患者營養支持的國內外進展，以期促進惡性腫瘤患者的生活質量。

1 營養不良的概念

1.1 營養不良的定義 嚴格地說，任何一種營養素的失衡均可稱為營養不良（malnutrition）。因此，營養不良包括營養不足和營養過剩。營養不良是惡性腫瘤患者的常見并發癥，大約31%～87%的惡性腫瘤患者存在營養不良［4］。營養不良可導致患者的手術風險增加，對化療的敏感性降低，免疫功能下降而繼發感染，是病情加重及死亡的重要原因［5－6］。

1.2 營養不良的類型 營養不良可分為三種類型：（1）消瘦型營養不良，主要原因是熱量攝入不足，臨床表現為嚴重的脂肪和肌肉消耗，人體測量指標值下降、血漿白蛋白降低。（2）低蛋白血癥型營養不良，主要為蛋白質攝入不足或應激狀態，臨床表現為明顯的生化指標異常，主要為血清蛋白類水平降低和淋巴細胞計數下降，但人體測量指標仍正常。（3）混合型營養不良，是臨床上最常見的類型，由于蛋白質和熱量攝入均不足所致，臨床表現兼有上述兩種類型的特征［7］。

1.3 營養不良的表現 晚期腫瘤患者多伴有厭食、消瘦、體質量下降以及肌肉、脂肪組織的萎縮，稱為腫瘤相關的惡病質綜合征（cancer－related anorexia syndrome，CACS）［8］。CACS可能由腫瘤代謝物質和宿主免疫反應共同引起，體質量減輕（≥10%）、攝食減少（≤6.276kJ/d）、全身炎癥反應（C反應蛋白10mg/L）是其主要表現［9］。而持續的低蛋白血癥是判斷營養不良的重要指標之一［10］。

1.4 營養不良的研究現狀 至今尚無臨床研究證實營養支持對于腫瘤生長有影響［11］。研究［12］顯示，體質量下降超過10%的患者腫瘤發病率和死亡率升高，大約20%～50%的腫瘤患者死于營養不良或惡病質而非腫瘤本身。據報道［13］，每年全球大約有200萬腫瘤患者死于嚴重的營養不良。營養不良極大地影響患者的生活質量和化療的耐受性。營養不良可能會導致患者機體能量的消耗異常，并使患者感到極度的疲乏，從而使患者平時喜愛的活動中斷，從而影響患者的情緒，導致患者產生許多心理問題，如抑郁、焦慮、入睡困難及睡眠不足等。營養不良同時使化療的耐受性降低，常使患者出現傷口愈合延遲、瘺管形成和感染等并發癥［14－15］。

2 惡性腫瘤患者營養狀況的評估

2.1 傳統營養評價法 包括人體測量及血生化檢查，是應用較廣的一種營養評價方法。相關指標有：體質量（BW）、體質指數（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（MAMC）、血總蛋白（TP）、血白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）檢查［15］。

2.2 微型營養評定 微型營養評定問卷（mini nutritional assessment，MNA）［15］主要用于老年人營養狀態的評定。該方法包括整體評價、膳食評定、主觀評定和人體測量等四方面的內容，共18項問題。滿分為30分，≥24分為營養狀態良好；17～24分為潛在營養不良，＜17分表示為營養不良。

2.3 生物電阻抗分析法 生物電阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）是20世紀80年代末發展的一種可以測定機體組成的新技術，該方法利用生物組織及器官的電學特性來提取人體生理信息。其原理是假設人體由脂肪與非脂肪物質組成，非脂肪組織含有大量的水分，是電的良好導體，而脂肪是無水物是電的不良導體，通過置于體表的電極向人體輸弱的檢測電流，然后測量適當部位的電壓變化，得到相關組織或器官的電阻抗變化情況，并計算相應組織的含量。近年來BIA得到較大進展，目前可以采用這種方法直接檢測機體的總體水、細胞內液、細胞外液、瘦體重等，可以用于臨床各類患者的相關生理信息測定。

2.4 綜合性營養評價 該方法是目前國外應用廣泛的綜合性營養評價方法。該方法省略人體測量和生化檢查，主要根據病史和臨床檢查，最后由評定者根據主觀印象進行營養等級評定，A級為營養良好，B級為輕度到中度營養不良，C級為重度營養不良［15］。

3 惡性腫瘤患者的營養支持

3.1 惡性腫瘤患者營養支持的目的 在治療腫瘤的過程中，營養支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發癥和不良反應的發生。在晚期治療中，營養支持的目的是維持患者日常家居生活，改善生活質量，其主要不是治愈癌癥，而是通過治療營養不良，通過改善器官功能、免疫狀態，減少抗腫瘤治療引起的毒性反應，從而發揮改善患者預后的作用［16］。目前臨床上許多腫瘤患者的營養支持通常較晚，大多已是惡病質或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已經結束或不能繼續時，才考慮使用營養支持，而此時營養支持的效果往往也是很難令人滿意，相反得出營養支持無效的結論。因此，營養支持也應早期使用，才能發揮其最大的效果［17－18］。

3.2 營養支持的實施時機 對預期壽命超過3個月的患者，如存在營養不良或營養風險，結合臨床情況即應給與營養支持。主要針對預計口服攝入小于預計能量消耗的60%且多于10d者，或預計不能進食時間多于7d者，或已發生體質量下降者。主要目的是補足實際攝入與預計攝入的差距，維持或改善營養狀況。

3.3 營養支持的方法 腫瘤的營養支持應遵循營養支持的一般原則：當胃腸道有功能且可以安全使用時，首選腸內營養支持途徑，腸內營養的優點是符合生理、保護胃腸道屏障功能、價廉、使用方便。

3.3.1 留置胃管 留置胃管為危重患者營養支持治療的重要措施之一。胃管主要用來進行鼻飼，輸入每天必需的營養物質來維持人體的正常代謝和機體運轉，也可以注入植物油等，以幫助胃腸蠕動，促進排便排氣等［19－20］。近來，一些學者將腸內營養的目標放在恢復、維護和提高宿主的免疫功能上，嘗試在標準腸內營養的基礎上，增加一些物質，其中有精氨酸（Arg）、谷氨酰胺（Gln）、ω－3脂肪酸、核糖核酸、二十二碳五烯酸（EPA）、二十碳四烯酸（DHA）等，以期增加癌癥的免疫功能，提高抗侵襲性治療的能力［21］。

3.3.2 口服營養制劑 當患者在手術和化療后營養不能滿足機體需要的時候，可以在正常進餐的間歇期給予營養劑，常用藥物有魚油ω－3脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸和 RNA 等［22－23］。

3.3.3 靜脈輸液 當患者胃腸道功能受損的時候，可以通過靜脈途徑給予必要的營養。常用的藥物有以葡萄糖、氯化鈉溶液為載體，加入如維生素C、維生素B6、復方磷酸氫鉀、人體白蛋白、脂肪、微量元素等。在使用靜脈營養支持的時候，應控制好滴速，要保持恒速，不能忽快忽慢。長期應用靜脈營養支持時，應注意患者肝、腎功能和血象變化。靜脈營養輸液容易引起靜脈炎，應注意預防［24］。

3.3.4 經皮內鏡下胃/空腸造口 通過造口可以滴注生理鹽水和腸內營養液。腸內營養的種類包括標準腸內營養液或均勻飲食，腸內營養能量4.184～7.531kJ，含氮量10～18g/d［25］。造口的護理方面，首先要妥善固定好營養管，防止脫出，注意觀察營養管體外刻度標記，及時發現導管移位。每次輸液前后用50～100ml溫開水或生理鹽水沖洗管道以保持清潔通暢。輸完后用無菌紗布包好營養管外端，保持清潔。為確保腸道營養安全輸液，應根據病情、輸液途徑，決定腸道營養的用量和濃度。一般從50 ml開始，如無不適可增加速度。冬季輸液前先加溫，同時使用加熱棒來維持營養液的溫度。開啟營養液時嚴格按無菌操作執行，剩余及污染、變質營養液不得輸注。如遇到惡心、嘔吐、腹痛等情況，應減慢速度或者降低濃度。造口周圍皮膚感染時，應及時消毒并更換敷料。在輸注營養液液期間應嚴密觀察生命體征，準確記錄好肛門排氣及排便時間，觀察拔出胃管及營養管時間，監測血常規、血糖、電解質及肝腎功能。向患者和家屬做好健康教育和衛生宣教，按時檢測體質量的變化［26］。

4 展望

近年來的研究［27－28］證明，營養支持非但不會促進機體腫瘤的生長，反而可抑制其生長，取得了一定的抗腫瘤的效果，主要原因可能是營養促進腫瘤細胞的分裂，染色體復制期細胞增多，從而有利于化療、放療效果的發揮。目前國內外對于營養支持研究雖然不少但還存在著一定的局限性，例如在臨床佐證和配方的制定方面還不夠全面，所以下一步研究可從此方面入手，尋找營養支持方案制定的證據，并在化療前運用營養支持，以減少化療不良反應，提高化療成功率。若研究成功，亦可將成果擴展至其他疾病的營養支持，以促進患者的康復。

惡性腫瘤；營養不良；營養支持；營養評估

R730.59

A

［1］陳萬青，2004－2005年中國惡性腫瘤發病與死亡的估計［J］.中華腫瘤雜志，2009，31（9）：661－668.

［2］Yang L，Parkin D M，Ferlay J，et al.Estimates of cancer incidence in China for 2000and projections for 2005［J］.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2005，14（6）：243－250.

［3］項永兵，張薇，高立峰，等，惡性腫瘤發病率的時間趨勢分析方法［J］，中華流行病學雜志，2004，25（2）：456－458.

［4］Leach S D，Gorelick F S，Modlin M.The contribution of reginald fitz［J］.Ann Surg 1990，212（1）：109－113.

［5］劉變英.腫瘤患者的營養支持至關重要［J］.人人健康，2010，5（9）：24－25.

［6］曹偉新.圍手術期腫瘤患者營養支持療法的認識和實踐［J］.中華臨床營養雜志，2012，20（2）：65－68.

［7］謝叢華.營養支持在腫瘤化療中的作用［J］.臨床外科雜志，2008，12，16（12）：845－847.

［8］李宇清，江素華，周濤，等，78例中晚期惡性腫瘤患者的營養狀況分析［J］.廣州醫學院學報，2000，28（2）：52－54.

［9］張小田，曹偉新，謝海燕等，惡性腫瘤患者的循證營養支持［J］，臨床外科雜志，2008，6（12）：201－203.

［10］Heys S D，Walker L G，Deehan D J，et al，Serum album in：A prognostic indicator in patients with colorectal cancer［J］.J R Coll Surg Edinb，1998，43（3）：163－168.

［11］Persson C R，Johansson B B，Sjoden P O，et al A random ized study of nutritional support in patients with colorectal and gastric cancer［J］.Nutr Cancer，2002，42（1）：48－58

［12］Thoresen L，Fjeldstad I，Krogstad K，et al Nutritional status of patients with advanced cancer the value of using the subjective global assessment of nutritional status as a screening tool［J］.Palliat Med，2002，16（1）：33－42.

［13］von Meyenfeldt M.Cancer－associated malnutrition an introduction［J］.Eur J Oncol Nurs，2005，9（Suppl 2）：35－38.

［14］Correia M I，Waitzberg D L.The impact of malnutrition on morbidity，mortality，length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis［J］.Clin Nutr，2003.22（3）：235－239.

［15］Jones，B J.Nutritional support at the end of life：The relevant ethical issues［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2007，19（5）：383－388.

［16］路潛.臨床營養護理［J］.護士進修雜志，2007，22（18）：1925－1926.

［17］蘆波，李慧.惡性腫瘤患者化療期間的營養支持［J］.中外醫療，2010（7）：92－93.

［18］Guigoz Y.The mini－nutritional assessment（MNA）review of the literature－what does it tell us ［J］.J Nutri Health Aging，2006，10（6）：466－485.

［19］趙振慧，張夢華，李蘇宜，等，惡性腫瘤患者住院期間膳食調查［J］.河南醫科大學學報，1994.9 29（3）：263－265.

［20］Falke R M.Nutrition treatment of advanced cancer［J］.Post Frad Med，1985，78（1）：83－85.

［21］蔣朱明，朱預.人工胃腸支持［M］.北京：人民衛生出版社，1997：101－105.

［22］張靜.第五屆中國腫瘤學術大會暨第七屆海峽兩岸腫瘤學術會議論文集［C］.石家莊：［出版者不詳］，2008.

［23］劉流，莊文，陳忠.ω－3多不飽和脂肪酸對胃腸道惡性腫瘤患者術后炎癥反應和營養狀態的影響［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2009，16（2）：964－966.

［24］江志偉，黎介壽，汪志明.經皮內鏡下胃造口改善吞咽障礙病人的營養狀況［J］.腸外與腸內營養，2002，8（2）：65－66.

［25］陶立鳳.空腸造口腸內營養的護理［J］.中華臨床新醫學，2006，6（2）：170－171.

［26］王明霞，王川平.靜脈輸液中應注意的問題［J］.河北醫科大學學報，1996，17（4）：199－200.

［27］全美盈，高志冬，湯雋.惡性腫瘤患者的代謝變化及營養支持［J］.感染、炎癥、修復，2005（4）：245－247.

［28］曹偉新.圍手術期腫瘤患者營養支持療法的認識和實踐［J］.中華臨床營養雜志，2012，20（2）：65－68.

2012－04－20

2012－07－26

上海市衛生局青年基金項目（20114Y400）；上海市衛生局中醫藥科研基金（2010QL050B）；上海市普陀區自主創新項目重大項目（2011PT－ZD01）

侯黎莉，碩士在讀，副主任護師，主要從事臨床護理管理工作

1008－9993（2012）9A－0036－03

陳曉英）