肝性腦病保留灌腸方法的臨床觀察與分析

張 艷

華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院消化內科，湖北荊州 434020

肝性腦病是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合征[1]。通過保留灌腸使腸道保持低pH值環境，是減少氨的產生和吸收，進而降低血氨、促進病情及早恢復的重要治療方法。筆者對我院2006年6月～2010年6月收治的96例肝性腦病患者灌腸方法與療效的關系進行了回顧性分析，認為保留灌腸方法的改進是提高肝性腦病療效的重要措施之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

96例患者中，男69例，年齡 18～72歲；女 27例，年齡31～72歲；病因包括肝炎后肝硬化70例，酒精性肝硬化9例，其他原因引起的肝硬化6例，重癥病毒性肝炎6例，重癥中毒性肝炎3例，原發性肝癌1例，門體分流術后1例；根據患者意識障礙程度、神經系統表現和腦電圖改變[1]分為一期59例，二期35例，三期2例。保留灌腸前，兩組血氨濃度均為（98.40 ±24.22）μmol/L。

以隨機抽樣按序編組為原則，并按照患者保留灌腸前是否先清潔腸道，以及灌腸體位、肛管插入深度，將患者分為試驗組和對照組，每組各48例。兩組年齡、性別、病因、臨床分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 灌腸方法及療效判斷

1.2.1 藥物配制

生理鹽水 140 ml+白醋 60 ml（濃度：30%）。

1.2.2 灌腸方法

1.2.2.1 兩組均采用點滴保留灌腸法：將配制好的藥液加入密閉的輸液瓶中并加溫至38～39℃，插入一次性輸液器，輸液器末端連接40 cm長的一次性肛管，然后將肛管插入腸內，打開輸液器開關，從輸液器茂菲氏管觀察滴速，將灌注速度調整為 85～90 滴/min，20～30 min完成。 每日 1次，共 7 d。

1.2.2.2 試驗組患者在保留灌腸前先清潔腸道。意識清醒患者應囑其先排空大便，意識障礙患者則應先用生理鹽水清潔灌腸后，患者取右側臥位，臀部墊高10～15 cm，肛管插入深度＞25 cm（多為 30～35 cm）。

1.2.2.3 對照組患者不清潔腸道而直接保留灌腸?；颊呷∽髠扰P位，臀部墊高10～15 cm。肛管插入深度為15～20 cm。

1.2.3 療效判斷

1.2.3.1 判斷依據 根據灌腸液在腸腔內的保留時間 （即保留灌腸后到患者第1次大便時間）和第1次保留灌腸8 h后血氨下降程度判斷。

1.2.3.2 療效判定標準 ①顯效 （灌腸液在腸腔內的保留時間≥1 h，8 h后血氨較灌腸前下降≥80%）；②有效（灌腸液在腸腔內的保留時間≥30 min，8 h后血氨較灌腸前下降≥40%）；③效果較差（灌腸液在腸腔內的保留時間≥5 min，8 h后血氨較灌腸前下降≥10%）；④無效（灌腸液在腸腔內的保留時間＜5 min，8 h后血氨較灌腸前下降＜10%）?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 11.0 進行統計學分析，計數資料比較采用 χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組灌腸液在腸道保留時間比較

試驗組灌腸液在腸道保留時間明顯長于對照組，試驗組顯效率和有效率分別為35.4%、54.2%，均明顯優于對照組（分別為16.7%、37.5%），兩組比較差異有統計學意義 （χ2=4.38、14.88，P＜0.05 或 P＜0.01）。 見表1。

表1 兩組灌腸液在腸道保留時間比較[n（%）]

2.2 兩組第1次保留灌腸8 h后血氨濃度下降效果比較

第1次保留灌腸8 h后試驗組血氨濃度下降的顯效率和有效率分別為39.6%、47.9%，均明顯優于對照組（20.8%、35.4%），兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.00、11.60，P＜0.05或 P＜0.01）。

表2 兩組第1次保留灌腸8 h后血氨濃度下降效果比較[n（%）]

3 討論

由于血氨濃度升高，使大量氨進入大腦。大量氨在腦組織中：①干擾大腦能量代謝妨礙ATP供能；②消耗大量谷氨酸等減少大腦興奮性神經遞質；③通過在腦內與谷氨酸大量合成谷氨酰胺引起腦水腫；④或還伴有對大腦的直接損害等，均是肝性腦病的重要發生機制[1]。臨床上主要治療措施是通過減少腸道內氨的產生和吸收、增加氨從腸道及腎臟排出、使用降氨藥物降低血氨，從而降低腦組織內的氨水平。臨床上用酸性溶液保留灌腸，使大腸內pH值降低，是減少腸道內氨產生和吸收的重要方法，而灌腸液在腸道內保留時間的長短與肝性腦病治療效果的好壞呈正相關。

點滴保留灌腸法有如下優點：①灌注液加溫并密閉在容器中，使氫離子不易揮發，能保持恒定濃度，使灌腸液進入腸腔后能保持有效的低pH值，因而能有效維持腸腔內的酸性環境。②因灌腸液速度緩慢、均勻恒定地灌流入結腸，既減少了灌腸液快速進入腸腔時對腸黏膜造成的容量刺激[2]，又使結腸內低pH值較長時間內保持。③對腸黏膜刺激性小，使腸蠕動減慢，患者無便意感，也是使藥液在腸內保留時間延長的重要因素。由于點滴保留灌腸法的上述優點，故點滴保留灌腸法已經被大多數醫院采用，但保留灌腸前是否先清潔灌腸、采用哪種體位、肛管插入深些還是淺些尚無公認。根據本文資料中試驗組療效明顯優于對照組的結果，筆者推薦肝性腦病保留灌腸前先清潔腸道、采取右側臥位、肛管插入深度在25 cm以上的方法。

先清潔腸道，再行保留灌腸優于單純保留灌腸。單純保留灌腸，雖然量不多，但由于患者腸腔內有大量食物殘渣和積血，結腸蠕動增加，腸道內容物排泄加快，致使藥液在腸內的保留時間短[3]。同時腸腔內因有大量食物殘渣和積血，使腸腔空間縮小，不利于藥物在腸壁吸收。所以，要先進行清潔腸腔，然后再保留灌腸。當腸腔處于清潔狀態時，一是引起便意的機會少，藥液在腸內保留時間延長，以便較長時間地維持腸道內的低pH值；二是腸腔空間增大，弱酸液能與腸壁充分接觸，以利于減少腸道內氨的產生和吸收。

肛管插入深度超過25 cm優勢明顯。人體直腸長度為12～15 cm，如果插入深度不明顯超過15 cm甚至剛好15 cm時，灌腸液很容易返流入直腸，引起直腸壁壓力感受器興奮，通過神經傳導，使降結腸、乙狀結腸收縮，肛門括約肌松弛，灌腸液排出體外。當肛管插入深度超過25 cm，如30～35 cm時，肛管所達位置在乙狀結腸中段[4]，因其容量較大，單位時間內灌腸液流入直腸容量很少，避免了液體刺激直腸引起排便反射，從而使液體在腸內保留時間明顯延長，可充分發揮藥物作用而達到有效治療的目的。

灌腸體位以右側臥位效果為好。眾所周知，右半結腸是產氨最多的地方[5-7]。右側臥位灌腸時，因臀部抬高和右側臥位關系，當灌腸液進入乙狀結腸后便會迅速流向降結腸、橫結腸，繼而進入右半結腸，使右半結腸腔內的酸性溶液短時間內明顯增多，從而能有效地降低右半結腸腔內的pH值，使氨等毒物在右半結腸內的產生和吸收減少的效果顯著提高。同時，右側臥位更能大大減少灌腸液返流入直腸，不會或極少引起排便反射，使灌腸液在腸內保留時間更長，藥物效果發揮更充分。

[1] 尤黎明,吳瑛.內科護理學[M].4 版.北京:人民衛生出版社,2006:238-243.

[2] 張克君.食醋保留灌腸療法治療肝性腦病的臨床效果觀察[J].西南軍醫,2011,13(2):209-211.

[3] 黃蕓,謝德芬,田茂容.兩種不同劑量灌腸在肝性腦病治療中的臨床觀察[J].吉林醫學,2008,29(11):951-952.

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[6] 周曉斌.肝性腦病67例的誘因及預后分析[J].內科,2011,5(2):124-125.

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