開胸術后多模式復合鎮痛和靜脈自控鎮痛的療效及安全性比較

徐 震 王卓強 王恒林 王顯望 呂寶勝

解放軍第三〇九醫院麻醉科，北京 100091

經歷開胸手術的患者，70%在術后會感到劇烈疼痛，這種疼痛并不比疾病本身所帶來的痛苦小[1]。由于切口創傷、肌肉損傷及胸腔閉式引流管壓迫肋間神經，刺激胸膜等，其疼痛劇烈且持續時間長，直接影響患者的咳嗽、咯痰以及呼吸運動，從而可引起術后感染、肺不張及心血管意外等并發癥的發生。有效的術后鎮痛不僅能減輕患者的痛苦，改善其術后肺功能，減少術后并發癥的發生，而且能夠有力促進機體早日康復，接受進一步鞏固治療。胸科鎮痛的方式很多，大體分為全身給藥和區域阻滯兩類。無論何種鎮痛方法，在具有一定優勢的同時，也不可避免地存在局限性。因此，聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物，或不同的鎮痛措施，通過多種機制產生鎮痛作用的“多模式鎮痛”概念，已得到越來越多臨床醫師的認可[1]。本研究旨在觀察和評價綜合運用術中氟比洛芬酯靜脈注射、關胸前羅哌卡因肋間神經阻滯以及術后患者芬太尼-地佐辛靜脈自控鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）的效果及不良反應，并與羅哌卡因肋間神經阻滯合并芬太尼-地佐辛PCIA，以及單純芬太尼-地佐辛PCIA進行比較，以對其臨床療效和安全性作出評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2011年12月我院90例胸外科開胸手術患者，采用標準后外側切口。男52例，女38例；年齡23～75 歲；體重 40～90 kg；ASAⅠ～Ⅲ級，意識清楚，經講解后能夠自主進行疼痛描述和評價。排除標準：嚴重心肺疾病，肝腎功能不全，消化道潰瘍；已知濫用酒精、藥物、麻醉藥品；有慢性疼痛史；術后不能即刻恢復意識；嚴重惡心嘔吐無法接受繼續鎮痛治療；不配合或無法溝通，不能理解VAS評分的患者。本研究經醫院倫理委員會批準，并獲患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 分組及給藥方式 隨機將90例擇期開胸手術患者分為三組（每組各30例）：①氟比洛芬酯+肋間神經阻滯+芬太尼-地佐辛靜脈自控鎮痛的多模式鎮痛（multimodal analgesia，MA）組，手術開始和關胸前各靜脈給予氟比洛芬酯50 mg，關胸前選擇切口及上下各一肋間和放置胸引管的肋間神經，于肋間神經根部（脊柱旁1～2 cm）分別注射0.25%羅哌卡因5 mL，術后即刻靜脈連接PCA泵，配方為芬太尼0.5 mg，地佐辛25 mg，托烷司瓊4 mg，生理鹽水81 mL；②羅哌卡因肋間神經阻滯合并芬太尼-地佐辛PCIA（Ropivacaine+PCIA，RP）組，配方用法同前；③單純芬太尼-地佐辛PCIA組（P組）。PCIA泵給藥方式：負荷量1 mL+持續輸注量0.2 mL/h+患者自控鎮痛1 mL/次，鎖定時間為15 min。所有手術及肋間神經阻滯均由同一胸外科醫師完成，參與評分的助手和患者遵循雙盲原則。

1.2.2 麻醉 采用全身麻醉?；颊咝g前禁食8 h以上，入室后監測心電圖、氧飽和度、動脈血壓。全麻誘導前壺入地塞米松10 mg，阿托品0.5 mg，麻醉使用咪達唑侖0.05 mg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、維庫溴銨 0.10～0.15 mg/kg。插入雙腔氣管導管，機械通氣。麻醉維持期間以靜吸復合方式維持麻醉深度，根據患者術中生命體征調節七氟醚、異丙酚和瑞芬太尼的用量。間斷給予芬太尼，使其整個術程用量達到6 μg/kg。手術結束后送入術后恢復室（PACU），自然蘇醒后拔管。

1.3 觀察指標

觀察并記錄術后1、6、24、48 h三組的鎮痛評分、鎮靜評分及不良反應（惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等），記錄PCA泵藥量累計消耗情況。鎮痛效果采用視覺模擬評分法（visual analogue scale score，VAS），0 分為無痛，10 分為最痛；＜3分為優良，3～5分為基本滿意，＞5分為不滿意。鎮靜評分采用Ramsay評分：1分為不安靜、煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡、聽從指令，4分為睡眠狀態能被喚醒，5分為呼喚反應遲鈍，6分為深睡、呼喚不醒。2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。

1.4 疼痛處理

患者VAS評分不超過3分時無需特殊處理，在VAS評分達到4分以上時，患者通過PCA鎮痛泵追加鎮痛藥物。

1.5 統計學方法

所有數據均使用SPSS 13.0統計軟件處理。計量資料先行正態性檢驗，近似服從正態分布，個別離散度大的數值經檢驗后舍棄，數值以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析（Dunnett法）；計數資料采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組術后鎮痛、鎮靜評分比較

MA組與RP組各時點VAS評分均明顯低于P組（P＜0.05），術后1、6 h MA組的VAS評分又明顯低于RP組（P＜0.05）；術后1、6、24 h MA和RP組的Ramsay評分均明顯低于P組（P＜0.05），48 h三組 Ramsay評分未見顯著性差異（P＞0.05），各時點MA與RP組間均未見顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 三組術后鎮痛、鎮靜評分比較（±s，分，n=30）

表1 三組術后鎮痛、鎮靜評分比較（±s，分，n=30）

注：與P組比較，aP＜0.05；與RP組比較，bP＜0.05

指標 組別 術后1 h 術后6 h 術后24 h 術后48 h VAS Ramsay MA組RP組P組MA組RP組P組1.64±1.16ab 2.41±1.34a 5.99±1.78 2.36±0.35a 2.57±0.68a 3.32±0.60 2.05±1.29ab 3.29±1.42a 6.15±1.39 2.55±0.49a 2.50±0.64a 3.67±0.75 2.91±1.33a 3.45±1.90a 5.69±1.46 2.89±0.70a 3.10±0.76a 3.86±0.89 2.60±1.22a 2.96±1.55a 4.71±1.63 2.57±0.65 2.63±0.56 2.70±0.58

2.2 三組不良反應及鎮痛泵藥量消耗情況比較

術后三組均發生個別患者惡心嘔吐和皮膚瘙癢，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；MA組發生嗜睡2例，RP組發生3例，均與P組的10例存在差異（P＜0.05）；三組均未出現呼吸抑制；PCA藥量消耗MA與RP組均顯著低于P組（P＜0.05），而MA組的消耗量又明顯低于RP組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組不良反應及鎮痛泵藥量消耗情況比較（n=30）

3 討論

開胸手術的術后痛是臨床上最為嚴重的術后痛類型之一，患者常疼痛劇烈，呼吸運動受限，影響咳嗽排痰，增加低氧血癥、肺不張及肺部感染等并發癥的發病率；術后疼痛還會導致體內兒茶酚胺釋放增加，血壓上升，心率增快，從而引發心血管方面的并發癥，更有30%的患者疼痛延續時間可達數月甚至轉為慢性痛[1]。因此，有效的術后鎮痛不僅可以緩解患者的痛苦，減少圍術期并發癥的發生，同時又可以促進術后早期恢復，提高長期生活質量。

開胸術后的疼痛來源主要有三個方面：一是進胸切斷多組神經肌肉，牽開肋骨時損傷肋椎關節及肋橫突關節韌帶和豎脊肌，甚至造成肋骨斷裂，這些痛覺感受主要經肋間神經傳向脊髓[2]；二是內臟痛，主要表現為鈍性痛，常伴惡心、彌漫性胸壁疼痛，由C類神經纖維介導、自主神經伴行，迷走和交感神經可能參與此類疼痛；三是肩胛區疼痛，是由于患者改變體位引起后胸韌帶或肩關節活動、術中臂叢神經受牽拉、主支氣管橫斷及膈神經受刺激等引發的牽涉性疼痛[3]。臨床上的鎮痛方式包括肌內或靜脈注射鎮痛藥物、靜脈自控鎮痛肋間神經阻滯或冷凍、硬膜外置管自控鎮痛、胸椎旁阻滯等[4]，但每一種方法的優缺點都同樣明顯：分次注射鎮痛藥物方法最簡便，但往往是在患者感到明顯疼痛之后主動要求下注射的，缺乏超前鎮痛過程，效果難以達到患者的心理預期；靜脈自控鎮痛的配方以阿片類藥物為主，由患者按自己需要自主給藥，滿意度大大提高，但如短時間給藥過于頻繁，嗜睡和呼吸抑制這兩個副作用必須引起麻醉醫生的警惕；肋間神經冷凍在術后可以維持數周的鎮痛效果，但其需要特定的儀器，而且有證據顯示肋間神經冷凍是增加遠期疼痛，尤其是神經病理性痛發生率的危險因素之一；胸段硬膜外置管鎮痛效果最佳，被認為是開胸術后鎮痛方式的首選，它阻止了術后急性疼痛導致中樞敏化的過程，從而減少了慢性疼痛的發生。然而，胸段硬膜外操作難度較大，且操作不熟練易損傷胸段脊髓，造成嚴重的不良后果。而且，硬膜外鎮痛期間需要持續監測，藥物濃度或平面控制不佳可能引起呼吸抑制，同時由于雙側交感神經的阻滯，對血流動力學的影響也不容忽視。胸椎旁阻滯通過將局麻藥注入術側胸部椎旁間隙，同時阻滯肋間神經及交感神經，緩解開胸術后出現的胸壁及內臟疼痛。其優點是鎮痛效果較好，對循環和呼吸影響甚微，但一次性注入25 mL以上藥液時很容易擴散至對側，形成雙側交感神經阻滯，另外個體差異的存在以及導管位置不佳也會引起鎮痛失敗。綜上所述，采用多種藥物，多種方式聯合運用，發揮各自的優點而使缺點最小化的多模式鎮痛才是開胸術后的最佳鎮痛方案。本研究中，無論是各時間點的鎮痛評分、鎮靜評分、不良反應還是PCIA的用藥量，三種方式聯用的MA組都要好于其余兩組，而兩種方式聯用的RP組也要好于單純的P組。

多模式鎮痛沒有一定之規，但多遵循局部阻滯和全身用藥相結合的原則，是醫師根據手術特點、患者情況以及自己對藥物和神經阻滯技術掌握的熟練程度綜合考量制訂出的方案。本研究的多模式鎮痛方案為術中氟比洛芬酯靜脈注射、關胸前羅哌卡因肋間神經阻滯以及術后患者芬太尼-地佐辛靜脈自控鎮痛。氟比洛芬酯是非甾體抗炎藥，具有顯著鎮痛抗炎作用，可選擇性集聚在手術切口周圍，提高藥物局部有效濃度，通過提高痛閾，降低神經末梢痛覺傳導，減輕中樞敏化從而達到超前鎮痛的目的，在減少其他鎮痛藥物用量的同時還對減少慢性痛的發生起到積極作用[5]。羅哌卡因肋間神經阻滯操作簡單，所用的0.25%的濃度可以做到“動靜分離”，即在阻斷肋間神經感覺傳入的的同時對肋間肌參與呼吸運動不產生顯著影響。文獻報道，采用靜脈芬太尼PCIA不能明顯減輕患者術后4 h之內的疼痛狀態，部分患者可出現嚴重的疼痛，同時伴有心率的增快和血壓的升高[6]，本研究中由于肋間神經阻滯技術的運用，較單用PCIA組顯著地改善了術后的疼痛控制情況，減少了嗜睡發生，同時減少了PCIA的用藥量。需要注意的是肋間神經與肋間血管相伴行，阻滯時要避免引起出血或血管內誤注射。如同前文所說，肋間神經阻滯解決不了內臟痛和肩部痛，因此聯用PCIA還是非常有必要的，本研究中用的是芬太尼-地佐辛的聯用方案，該方案用地佐辛取代了傳統的嗎啡。已知傳導神經上分布著不同的阿片受體，不同阿片類藥物作用的受體不同，其鎮痛效果也不同。μ受體主要與脊髓以上水平的鎮痛有關，κ受體主要參與脊髓水平鎮痛。地佐辛是混合型阿片受體激動－拮抗劑，主要激動κ受體產生脊髓鎮痛，同時拮抗μ受體，對μ受體興奮引起的惡心嘔吐有抑制作用[7]，本研究中P組除了鎮痛評分高于于MA和RP組，嗜睡例數多于上述兩組之外，各組在惡心嘔吐、皮膚瘙癢的發生例數方面未見顯著性差異，以氧飽和度低于90%，呼吸次數少于8次/min為診斷標準的呼吸抑制在三組均未出現；主訴肩胛區疼痛的患者在自控PCIA后均表述疼痛減輕或者暫時消失，證明了芬太尼-地佐辛聯用的有效性和安全性。

在研究中筆者還發現，除了鎮痛作用以外，PCIA的鎮靜作用也給患者帶來了一定的益處，如術后的前兩夜，患者常由于各種管道刺激、長時間平臥導致背部肌肉疲勞或較厚的敷料引發不適，這些不易被局部麻醉藥所緩解，此時通過PCIA補充部分阿片類藥物有利于緩解疼痛，并且提供一定鎮靜作用，使患者獲得更好的睡眠。另外，麻醉醫生還應重視術后隨訪中對患者的鼓勵和積極引導，從一些患者在訪視前后對痛覺的主觀感受有所減輕來看，恰當的心理疏導也是多模式鎮痛中的重要一環。

綜上所述，通過對比觀察，筆者發現多種鎮痛方式的結合可以帶來良好的鎮痛效果，并且由于大幅度減少了阿片類藥物的用量，與之相關的不良反應也得到控制，有利于鎮痛治療的持續進行，使患者從中獲益更多。開胸術后慢性痛高發生率的應對是筆者接下來研究的興趣所在，筆者擬從術前超前鎮痛、術中完善鎮痛、術后長期鎮痛三方面阻止痛覺中樞敏化入手，摸索出新的多模式鎮痛策略，使之在安全性、有效性、經濟性方面更貼近患者的需要。

[1]De Cosmo G，Aceto P，Gualtieri E，et al.Analgesia in thoracic surgery：review[J].Minerva Anestesiol，2009，75（6）：393-400.

[2]倪燕，丁正年，張國樓.復方利多卡因肋間神經阻滯聯合PCIA用于胸科患者的術后鎮痛[J].江蘇醫藥，2011，37（6）：675-677.

[3]Martinez BC，Busquets J，de Castro PE，et al.Randomized double-blind comparison of phrenic nerve infiltration and suprascapular nerve block for ipsilateral shoulder pain after thoracic surgery[J].Eur J Cardiothorac Surg，2011，40（1）：106-112.

[4]鞠輝，馮藝.肋間神經冷凍用于開胸術后鎮痛[J].中國醫藥，2007，42（9）：32-34.

[5]蕭安.氟比洛芬酯聯合曲馬多用于開胸患者術后鎮痛的臨床效果觀察[J].中外健康文摘，2011，8（1）：75-76.

[6]Beaudroit L，Ripart J.Nerve blocks of the trunk：indications，techniques，advantages and complications[J].Ann Fr Anesth Reanim，2009，28（3）：79-83.

[7]Fischer BD，Dykstra LA.Interactions between an N-methyl-D-aspartate antagonist and low-efficacy opioid receptor agonists in assays of schedule-controlled responding and thermal nociception[J].J Pharmacol Exp Ther，2006，318（3）：1300-1306.