血管超聲引導下采用改良塞丁格技術成功留置PICC的帶教技巧

吳勝菊 何燕嫻 吳春茹 林潔芬 歐賢燕 陳泳如

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血管超聲引導下采用改良塞丁格技術成功留置PICC的帶教技巧

吳勝菊1何燕嫻2吳春茹1林潔芬1歐賢燕1陳泳如1

（1 廣州中醫藥大學第一附屬醫院綜合科，廣州 510405；2 廣州軍區總醫院老干科，廣州 510400）

提高血管超聲引導下采用改良塞丁格技術留置PICC的帶教水平。2011年1月至2012年1月對我科及會診的82例病人置管資料分析，統計置管操作時間和置管成功率。82例置管均獲得成功，歸納出置管前及置管過程中提高置管成功率的帶教技巧。重視評估、體位及環境準備，掌握與PICC相關的血管知識，進行必要的B超圖像分辨知識培訓，熟悉血管超聲的功能健，具備熟練的PICC操作基礎和預防及解決風險的措施，能提高置管成功率，為初學者提供有效實用的經驗借鑒。

塞丁格技術；PICC；超聲引導；置管

塞丁格(Seldinger)穿刺技術是經皮穿刺并用導絲交換方式置入各種導管的技術[1]。改良塞丁格技術是將原塞丁格技術中單一功能的擴張器改變為擴張器、插管鞘組件，便于從外周血管置入插管鞘送入PICC導管。在血管超聲引導下對血管進行直觀的評估，結合改良型塞丁格穿刺技術，大大提高了PICC置管的成功率，降低置管的風險和并發癥的發生。在推廣和應用的過程中，由于操作者對超聲認識的程度、進針手法及病人準備方面不足等原因，延長了置管操作過程，甚至置管失敗，影響置管的成功率?，F對我科及會診的82例患者應用血管超聲引導下改良塞丁格技術成功留置PICC導管進行帶教技巧分析，以期為臨床工作中不順利不成功的置管提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組82例中，男16例，女66例；年齡16～85歲，平均48.32歲；乳腺癌71例，骨肉瘤6例，腎癌1例，其他疾病4例；成功率100%；置管操作時間（從掃查血管至貼透明膜）15～38min，平均21min。

1.2 材料 采用美國巴德公司生產Site-Rite*5超聲導引系統，美國巴德公司生產的三向瓣膜式PICC，型號7715405，規格4Fr；21Ga導針套件，型號90013B01。

1.3 方法

1.3.1 置管及分組方法 由本科室PICC小組成員負責置管操作和配合。82例置管患者選擇的穿刺靜脈為：貴要靜脈49例，肱靜脈30例，頭靜脈3例。

1.3.2 置管前病人、環境及物品準備技巧 向病人簡單介紹操作程序，以取得配合理解。病人體位放松，坐位、平臥位或頭高位均可，病人戴口罩，過度緊張時囑其深呼吸，手臂外展小于90度或手肘彎曲自然擺放，置管的上臂墊沙袋固定，根據床位的高低選擇合適的座椅，操作者視線應與血管超聲熒光屏呈平視狀態。根據病人血管情況選擇血管深度標尺，控制好房間燈光和光線，調節合適的熒光屏黑白對比度，在罩無菌探頭罩前后，均要涂抹耦合劑，量適中，耦合劑與罩嚴密結合，用橡膠圈固定。左手拇指和食指握住探頭，其余手指放在病人的手臂上做支撐以固定，探頭垂直輕貼在皮膚上。準確判斷靜脈血管，根據靜脈深度及穿刺針尺寸選擇合適的導針器。

1.3.3 置管中提高成功率的技巧 嚴格遵守無菌操作，保持所選血管固定在熒光屏上深度標尺的中間，眼看屏幕，左手保持探頭固定不動，右手握穿刺針穩健地刺入皮下，保持血管、針尖、標尺三點成一線的狀態，緩慢進針直至入血管。動作輕柔地送入導絲到達一定深度后方可松開止血帶，局部麻醉擴皮到位，入插管鞘遇阻力可小幅度旋轉進針，左手拇指在拔出導絲后及時壓住管口，同時中指或無名指壓住血管內鞘的末端減少出血，從鞘內緩慢勻速推入PICC導管，置入15CM左右囑病人將頭部貼近肩部，并轉向穿刺側，直至導管推進測量位置。

2 結果

見表1。

表1 82例血管超聲引導下改良型塞丁格技術留置PICC情況表

3 討論

3.1 重視評估、體位及環境準備 良好的開端是成功的一半。獲得醫囑并在病人簽署知情同意書后，充分評估病人的血管、是否過敏體質、凝血功能、手術史及既往史等，排除禁忌癥。病人體位舒適，手臂外展并下墊沙袋可以充分暴露血管，同時避免手臂移位。房間燈光和光線的控制是為了確保圖像清晰，囑病人抓握拳頭數次或適當保暖甚至加溫，力求達到最佳的血液動力學狀態。選擇合適的導針器，引導穿刺針順利的進入靶向血管，提高穿刺成功率。

3.2 掌握與PICC相關的血管知識 血管超聲引導下應用改良塞丁格技術留置PICC導管選擇的靜脈有貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈。按照人體解剖學，貴要靜脈的管腔由下至上逐漸變粗，靜脈瓣較少。頭靜脈的解剖特點：前粗后細，高低起伏，靜脈瓣較多，送管難度要比貴要靜脈和肱靜脈大，容易受到機械性損傷[2]。羅奕[3]通過觀察貴要靜脈與頭靜脈行PICC置管的差別，發現頭靜脈與貴要靜脈相比較，其置管成功率低。掃查血管前應明確血管的解剖走行，確定掃查范圍，一般在肘關節內側2cm 以上進行，橫向平行掃查確定血管位置，觀察橫斷面，縱向掃查檢查整個血管有無病變，避開血管分支合并位。肱靜脈常與肱動脈伴行，應清晰區分動靜脈血管，動脈血管受到探頭的壓迫時，會顯示有搏動現象，不會完全被壓扁；靜脈血管受到探頭的壓迫時，會完全被壓扁，且無搏動現象，及時在掃查到的血管處皮膚做好標記，節省再次定位的時間。

3.3 必要的B超圖像分辨知識培訓 超聲是一組高頻率的聲波1～30MHz，科學家將電波通過晶體的高速震動轉換成高頻率的超聲波，當這種聲波進入人體后撞擊到不同的器官組織時便產生反射聲波并回收到晶體內，電腦通過對回收聲波的測量和分析，同時將數據轉換成圖像顯示在熒光屏幕上。不同物體的密度不同，脂肪密度1.38，血液1.61，肌肉1.70，骨骼密度最高為7.80，顯像顯示白色，空氣0.0004，圖像顯示黑色，耦合劑需與探頭罩緊密貼合減少氣泡，使血管的輪廓在熒光屏上顯示清晰，辨識神經的橫切面呈蜂窩狀，靜脈瓣的成像為一橫線。

3.4 熟悉血管超聲的功能健 以了解探頭、導針器和血管的關系。熟練掌握探頭上的5個控制按鈕，保證無菌狀態下根據需要及時調節對比度、血管深度，或凍結特殊及有參考價值的圖像。血管直徑小時可以選擇圖像放大鍵，以方便在熒光屏上看清針尖走向。放置穿刺針時需注意“斜面向上”，便于靜脈穿刺和導絲進入。導針器和血管的關系是當導針器角度越大，血管越淺；當導針器角度越小，血管越深。

3.5 具備熟練的PICC操作基礎、應有預防和解決風險的措施 在置管和維護過程中需要由經過專業培訓的護士實施才能保證PICC輸液的安全性、有效性[4]。必須在熟練掌握PICC操作的前提下，并具備置管資質才可以進行超聲引導下的置管。本組82例置管操作者于2002年10月份開始留置PICC管，每年獨立置管超過100例，多次參加PICC技術培訓，作為靜脈輸液小組成員，參加全院PICC會診，具有較多的置管經驗。82例均置管成功，一方面由于病人的血管條件尚可，另一方面得益于操作者具備熟練的PICC操作基礎，也離不開巴德公司專員對最初幾例置管的悉心指導。當遇到操作不順利時，要保持鎮靜，并積極采取應對措施。比如置管位置低于心臟，送導絲困難時不能強行推進導絲，要確認穿刺針是否進入血管，確定在血管時可以適當調整導絲方向。遇到阻力時必須將穿刺針和導絲一起拉出，避免穿刺針針尖將導絲割斷導致導絲斷裂。導絲一定要固定好，留在體外需有10～15cm，防止導絲全部滑入血管內。插管鞘推送困難時注意固定皮膚，推送插管鞘的角度要與血管走行方向一致，必要時擴大穿刺點處皮膚的切割，切割后的穿刺口加用明膠海綿有助于減少滲血，有研究表明穿刺口加用明膠海綿止血較小紗塊壓迫止血效果更優[5]。選擇合適的PICC導管型號也是順利置管的關鍵。

[1] 熊巨光,王永進,顧建儒.實用血管穿刺技術大全[M].北京:人民軍醫出版社,2007:131.

[2] 郁金群.PICC置管后發生機械性靜脈炎原因分析對策[J].醫學理論與實踐,2009,22(3):289.

[3] 羅奕.貴要靜脈與頭靜脈行PICC置管的對比分析[J].湖南中醫藥導報,2004,10(1):25-26.

[4] Ngo A, Murphy S. A Theory-based Intervention to Improve Nurses’ Knowledge, Self-efficacy, and Skills to Reduce PICC Occlusion[J]. J Infus Nurs,2005,28(3):173-181.

[5] 暨雪琴,魏琴.吸收性明膠海綿用于PICC穿刺點止血的護理觀察[J].護理學報,2010,17(8):71.

（本文校對：蘇玲 收稿日期：2012-02-05）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.06.026

1672-2779（2012）-06-0036-02