針刺配合吞咽治療儀對腦卒中后吞咽障礙的影響

汪軍,崔曉,瞿佩育,倪歡歡,黃春水,史駿超

(上海市長寧區天山中醫醫院康復科,上海 200051)

吞咽障礙是食物從口腔運送到胃的過程中出現障礙的一種表現,是腦卒中后常見并發癥。有統計顯示腦卒中后吞咽障礙發生率在 22%～65%[1],其中大腦腦卒中后吞咽障礙發生率為44.7%,腦干、延髓卒中后吞咽障礙的發生率為55%[2]。腦卒中后吞咽障礙是導致營養不良、誤吸、肺炎、脫水、機體抵抗力下降等問題的重要原因[3-5]。由于腦卒中后吞咽障礙發病率高,對生活影響大,嚴重者影響其生活質量和生存,因此腦卒中后吞咽障礙一直是康復領域關注的熱點問題。

目前針對吞咽障礙的治療方法較多,主要有康復訓練、電刺激治療、直接攝食訓練、心理干預、針刺治療[6,7]、藥物治療、外科手術治療等,每一種治療手段均有其適應證及局限性,尋求一種最佳的綜合治療方案是臨床亟待解決的問題。吞咽障礙的康復訓練作為吞咽障礙經典的治療手段,其治療效果在國際上已得到了認可[8]。電刺激療法是近年出現的一種新的吞咽障礙治療技術,它是利用一定強度的預設刺激程序來刺激咽部肌肉,誘發肌肉運動或模擬正常的自主運動,以達到改善或恢復被刺激肌肉或肌群功能的目的[9]。針刺治療作為一種傳統的治療手段,在腦卒中后吞咽功能障礙的治療中也發揮著重要的作用[10]。

但對于從現代康復醫學理論認識吞咽障礙機制的基礎上結合中醫辨證取穴的針刺治療方案研究相對較少;另一方面,雖然腦卒中后吞咽障礙的治療方法眾多,但大多研究是在以單一手段與兩種手段結合或綜合療法的對比,而未進行綜合療法與綜合療法之間的對比,難以形成最佳的綜合治療方案。我科采用針刺配合吞咽治療儀治療腦卒中后吞咽障礙,為探索更符合腦卒中后吞咽障礙特點、更為有效的綜合治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇上海市長寧區天山中醫醫院康復科2007年7月至2011年7月收治的120例腦卒中患者。采用洼田飲水試驗分級法進行分級[11]。根據患者就診順序進行編號。按照洼田飲水試驗法不同級別分別查閱隨機數字表,隨機將患者分為三組,每組40例?；颊咭话阗Y料見表 1,各組患者基本情況比較差異均無統計學意義(P＞0.05)?；颊弑救思凹覍倬鈪⒓颖驹囼炑芯?簽署知情同意書。

表1 三組患者基本資料比較

1.2 診斷標準

按 1995年第四次腦血管病學術會議制定的診斷標準,全部病例均需經臨床診斷和經頭顱CT或MRI證實[12]。存在流口水、構音障礙、進食嗆咳、反復肺部感染、體重下降、口腔失用等癥狀,同時伴有神經病學檢查異常。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡在 40～79歲;③生命體征穩定;④意識清楚;⑤病程＜3個月;⑥洼田飲水試驗分級Ⅱ～Ⅴ。

1.4 排除標準

①對針刺不能耐受的患者;②存在癲癇,服用藥物的情況下尚未得到控制的患者;③有出血傾向,凝血功能差的患者;④肝腎功能不全者;⑤充血性心力衰竭者;⑥惡性腫瘤患者。

1.5 中止試驗標準

①試驗期間發生嚴重不良反應、其他意外事件,不宜繼續接受試驗者;②試驗期間病情不斷惡化;③試驗期間,患者本人及家屬不愿意繼續接受試驗。

2 治療方法

三組均進行康復訓練。①口唇閉鎖不全、頰肌能力低下者,做口腔周圍的主動、被動運動;冰塊或刷子刺激頸部、頰部;吸管吸氣運動。②流涎者,行冰塊刺激,按摩患側皮膚。③舌肌功能差者,舌做水平、后縮及側方主動運動;用勺子或壓舌板給予阻力,使之做抵抗運動。④咽反射差者,咽喉部進行冰塊刺激、按摩;用假聲發聲訓練;舌控制法,將舌尖放在門齒之間做吞咽動作;空吞咽訓練。⑤鼻咽喉閉鎖不全者,行空氣、唾液吞咽訓練;呼吸、咳嗽訓練;聲門閉鎖誘發。

2.1 儀器組

采用吞咽治療儀(Vocastim Master,德國菲滋曼公司生產)。把2個電極的正極放在第7頸椎處,負極放在頜下與環狀軟骨之間,根據菜單選擇 T/R低頻刺激,刺激時間(T)為1 s,休息時間(R)為3 s,電流強度因人而異,以患者能適應并能見到吞咽動作為最佳,刺激同時囑患者配合做吞咽動作。每次治療20 min。

2.2 針刺組

根據腦卒中患者吞咽障礙不同階段的臨床表現選取不同的穴位?？陔A段,唇閉合異常、頰控制異常者取顴髎、地倉、承漿;舌運動障礙取金津、玉液。咽階段,舌骨運動障礙者取廉泉、上廉泉;喉上抬差者取人迎。常規消毒后,金津、玉液穴以三棱針點刺出血,隔日 1次;廉泉、上廉泉用0.30 mm×50 mm毫針,針尖向舌根方向刺入0.5～1寸,行小幅度捻轉,每10分鐘行針1次;余各穴針刺得氣后留針30 min。

2.3 針儀組

采用針刺配合吞咽治療儀治療,取穴及操作方法同針刺組、儀器組。

以上各項治療,每日1次,10次為1個療程,療程間休息2 d,共觀察3個療程。并由不參與分組、治療、測評的人員對腦卒中患者接受治療的依從性以及與治療相關的臨床反應如實記錄。

3 治療效果

3.1 觀察指標

由不參與分組、治療的經過培訓的?？漆t師或治療師,按洼田飲水試驗法相關評定法對每個患者入組時和治療結束后進行評定;并安排不參與分組、治療的專人對每份評定表進行檢查、驗收。

3.2 統計學方法

運用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析。本研究涉及的所有統計學檢驗均為雙側檢驗,顯著性水平為=0.05。本研究采用多組等級資料的非參數檢驗,兩組組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。

3.3 治療結果

本研究中三組患者均接受 3個療程治療,并運用洼田飲水試驗法對三組治療前、治療后吞咽功能動態改變以洼田飲水試驗分級法進行測評,并計算出各個不同等級中腦卒中患者所占的比例,并對三組不同等級中腦卒中患者所占比例做統計學分析,結果見表2。三組治療后洼田飲水試驗分級均有明顯提高(P＜0.01),三組組間治療后洼田飲水試驗分級均有顯著性差異(P＜0.01),針儀組與針刺組、儀器組治療后洼田飲水試驗分級比較均有顯著性差異(P＜0.01),針刺組與儀器組治療后組間洼田飲水試驗分級比較無顯著性差異(P＞0.05)。說明針刺配合吞咽治療儀對腦卒中后吞咽障礙能產生積極的影響,對改善腦卒中后吞咽障礙有協同作用。

表2 三組治療前后洼田飲水試驗法分級情況比較 (n)

4 討論

吞咽障礙是神經系統疾病中常見而嚴重的并發癥之一,嚴重影響患者的營養及生活質量。神經源性吞咽障礙主要是由于舌咽、迷走和舌下神經的核上性或核下性損害產生真性延髓麻痹和雙側大腦皮質或皮質腦干束損害產生假性球麻痹。其中以假性球麻痹常見,使吞咽的一個或多個階段損傷而導致各種癥狀出現的一組臨床綜合征。主要表現在吞咽啟動困難、口咽部肌肉無力致食物推進障礙,咽反射延遲及與吞咽有關的肌肉運動協調性降低等[13]。

中醫學認為腦卒中后的吞咽障礙是由于“風、火、痰、瘀”等阻滯經絡,經氣不通,氣血失暢,上擾神明,閉阻咽關舌竅所致,病位在腦,癥狀表現在口舌、咽喉。本病屬中醫學“中風”、“喑痱”、“喉痹”等范疇。本研究根據腦卒中患者不同的吞咽障礙期選取不同的穴位。既遵循傳統中醫學理論又充分結合現代康復醫學理論,使取穴精簡而針對功能障礙所在。根據吞咽障礙的不同階段,注重局部腧穴刺激,如唇閉合、頰控制異常,取顴髎、地倉、承漿;舌運動障礙點刺金津、玉液;舌骨運動障礙針刺廉泉、上廉泉等;同時針對腦卒中后不同時期(弛緩期、痙攣期等)的吞咽障礙在針刺手法上也有所不同,充分發揮針刺治療的雙向調節作用。相關研究表明[14],通過針刺可刺激舌咽神經、舌下神經、三叉神經、迷走神經、面神經、頸部脊神經的分支等神經末梢,其釋放神經沖動能增強神經反射,促進咽部肌肉的自主收縮,從而改善吞咽功能。針刺治療假性球麻痹吞咽障礙主要是調節皮質和腦干網狀結構中的吞咽中樞對于吞咽反射的控制作用,協調吞咽諸肌的運動,對于真性球麻痹障礙,針刺主要是直接促使損傷的周圍神經恢復。

電刺激療法治療吞咽障礙的有效性和安全性已得到證實。本研究應用吞咽障礙治療儀進行神經肌肉電刺激,根據患者癱瘓肌肉的位置貼放電極,根據患者的感覺、吞咽障礙的類型和程度來調節治療強度,通過電刺激產生的低頻電流能引起肌肉收縮,主要激活咽部、舌肌、口輪匝肌及面頰部肌肉,使這些肌群正常收縮,強化肌肉的協調性,被動誘發喉部肌肉活動,促進吞咽反射弧重建。本研究針儀組患者在每次治療中首先是接受針刺治療(被動治療),針刺治療后,在吞咽治療儀治療的同時進行吞咽功能訓練,這樣可以較易誘發和易化吞咽相關肌群的興奮性,以及同步改善肌肉的協調性,糾正其紊亂的功能,恢復吞咽功能。

本研究通過洼田飲水試驗分級初步論證了針刺配合吞咽治療儀對腦卒中后吞咽障礙的有效性;針刺配合吞咽治療儀及吞咽功能訓練是一種針對腦卒中后吞咽功能障礙相對安全有效、易于臨床推廣的綜合治療方案。

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