縫線牽開切口淚囊鼻腔黏膜吻合術267例應用體會

黃 慧 楊 杰 田 英 湘西自治州人民醫院眼科，湖南省吉首市 416000

慢性淚囊炎是臨床常見眼病，治療方法繁多，但以淚囊鼻腔黏膜吻合術最為經典，治療效果確切，但也僅有90%的治愈率。我科在傳統淚囊鼻腔黏膜吻合術的基礎上做了改進，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2002年1月－2011年10月我科共收治267例（270眼）慢性淚囊炎患者，其中男8例，女259例；年齡12～75歲，平均年齡36.7歲；病程最短4個月，最長20年。

1.2 手術方法 術中于中鼻道常規填塞麻黃素地卡因棉片，距內眥約0.5cm處作弧形皮膚切口，長度1.0～1.5cm，鈍性分離皮下組織及肌肉層，用縫線分別作兩對皮下縫合，然后向兩側拉開皮膚切口，暴露內眥韌帶及前嵴；將內眥韌帶標記后剪斷，沿前淚嵴切開骨膜，向兩側剝離骨膜，后部達后淚嵴；以前淚嵴下段為中心，用咬骨鉗完成直徑約1.2～1.5cm的骨孔，暴露鼻黏膜；將連同骨膜的淚囊和鼻黏膜分別作“工”字形切開，分別形成前后瓣；將帶骨膜的淚囊后瓣與鼻黏膜后瓣間斷縫合。吻合腔內自鼻腔填置凡士林紗條，將帶淚囊前筋膜的淚囊黏膜前瓣與帶骨膜瓣的鼻黏膜前瓣相吻合［1］，檢查確切后將縫線打緊，根據情況間斷縫合2～3針。如遇鼻黏膜不健康者，可直接將淚囊后瓣剪除一點，前瓣固定于骨孔前。內眥韌帶復位縫合，肌肉皮下回歸生理位置，盡量恢復內眥窩的形態。依次細針細線縫合皮下及皮膚切口，切口適度包扎。術中采用6－0帶針縫合線（杭州華威產），深部縫合時將針輕輕彎成魚鉤狀，使操作變得更輕松。

1.3 術后處理 術后次日鼻部傷口換藥，48～72h抽除油紗條后行地塞米松加氧氟沙星眼液淚道沖洗，以后1～2d沖洗1次，6～7d拆皮膚線，全身使用廣譜抗生素3～4d。1周后復診，每周淚道沖洗1次，連續4～8次。術后鼻腔分泌物多時予新麻滴鼻液點術側鼻腔。

2 結果

267例患者均得到隨訪，其療效判定分為：（1）自覺無溢淚，淚道沖洗通暢為痊愈；（2）自覺溢淚減輕，淚道沖洗通而不暢為好轉；（3）溢淚存在，淚道沖洗不通為無效。隨訪時間最短2個月，最長8年半。隨訪的270眼中，痊愈260眼，好轉8眼，無效2眼，一次手術治愈率99%。

3 討論

與常規淚囊鼻腔黏膜吻合術相比，通過縫線法將皮膚切口牽開，避免了傳統使用淚囊撐開器導致手術野變深，深部操作困難的缺點。筆者體會到縫線法牽開可使手術野變淺，造孔區顯露充分，鼻黏膜暴露充分，特別利于深部操作，如后瓣的吻合，大大降低了手術難度，縮短了手術時間，減輕了患者的痛苦。只需要幾個細針細線就可解決問題。

淚囊鼻腔黏膜吻合術成敗主要取決于吻合口是否通暢［2］，而吻合口的通暢，除需有足夠大的吻合孔外，還有賴于吻合部位有表皮組織覆蓋和表皮化，而前后黏膜瓣盡可能的完善吻合，則是取得表皮組織覆蓋和表皮化的重要保證［3］。為達到上述效果，筆者認為在黏膜吻合時應注意：（1）帶骨膜的淚囊后瓣與鼻黏膜后瓣吻合，避免形成隆嵴，多余的淚囊瓣或鼻黏膜瓣須剪除；（2）避免吻合口張力過大而導致破裂；（3）帶淚囊前筋膜的淚囊前瓣需與帶骨膜的鼻黏膜前瓣縫合，這樣才能保證上瓣的張力，而確保上瓣不會塌陷，并有利于吻合腔的撐開及成形；另外這種合乎生理的縫合，也極大地保護和加強了淚囊的虹吸作用。當然，內眥韌帶的合適復位對加強淚囊的虹吸作用也非常重要。對于小淚囊及骨孔處解剖異常［4］致骨道很深者，則將鼻黏膜做成大單瓣，使之與帶骨膜的淚囊后瓣吻合，帶淚囊前筋膜的淚囊前瓣則直接與骨孔上的骨膜吻合，效果也很好。這樣避免了傳統淚囊鼻腔黏膜吻合術中單純黏膜與黏膜吻合易使上瓣塌陷而造成吻合口閉鎖的手術失?。?］。

總之，治療結果反映了在傳統淚囊鼻腔黏膜吻合術的基礎上所作的技術改良，是基于對解剖結構的清楚了解［4］及對于生理結構的盡量恢復，對治療慢性淚囊炎有著預期的良好效果。

［1］劉家琦，主編.實用眼科學〔M〕.第2版.北京：人民衛生出版社，2005：764－765.

［2］倪錫蘭.淚囊鼻腔吻合術28例失敗原因分析〔J〕.南通醫學院學報，1997，17（3）：399.

［3］黃瀾.淚囊鼻腔吻合術117例報告〔J〕.江西醫學院學報，1998，38（1）：85－88.

［4］訾剛，秦登友，秦梅，等.淚囊窩的解剖與淚囊鼻腔吻合術〔J〕.臨床與解剖，1997，2（3）：107.

［5］甘建秀，高蕓.淚囊鼻腔吻合術改良法〔J〕.廠礦醫藥衛生，1998，14（2）：94.