糖尿病周圍神經病變的篩查與診斷

沈玉莉(綜述)，楊毅華(審校)

(1.汕頭大學醫學院，廣東汕頭 515041;2.汕頭大學醫學院第二附屬醫院內分泌科，廣東汕頭 515041)

糖尿病周圍神經病變的篩查與診斷

沈玉莉1△(綜述)，楊毅華2※(審校)

(1.汕頭大學醫學院，廣東汕頭 515041;2.汕頭大學醫學院第二附屬醫院內分泌科，廣東汕頭 515041)

糖尿病周圍神經病變(DPN)是糖尿病的嚴重并發癥之一，它是糖尿病患者足部潰瘍和下肢非創傷性截肢的主要原因，影響著糖尿病患者的生活質量，增加了患者的住院率和病死率。因此，早期檢測出神經病變對預防糖尿病足的發生及改善糖尿病患者的預后有重要意義。目前用于檢測DPN的方法較多，各有一定的應用價值，現就各種檢查方法進行闡述。

糖尿病;神經病變;糖尿病足

隨著經濟的發展以及人們飲食結構的改變，糖尿病的發病率逐漸上升，糖尿病已成為威脅人類健康的主要疾病之一。糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最嚴重的并發癥之一，是糖尿病患者足部潰瘍和下肢非創傷性截肢的主要原因。有研究顯示，15%的糖尿病患者合并有糖尿病足，合并有糖尿病足的患者發生下肢非創傷性截肢的風險是無糖尿病患者的15～46倍［1-2］。DPN具有起病隱匿、緩慢進展的特點，當患者出現明顯的癥狀和體征時已屬病變晚期，此時已造成不可逆的神經損傷，因此早期檢測出可逆的神經病變具有重要意義。

1 臨床常用的問卷調查評分系統

DPN的癥狀復雜多樣，為了量化和評估其癥狀的嚴重程度，出現了一些評估臨床神經功能的問卷調查評分，如神經缺陷評分、下肢神經損害評分、糖尿病神經病變檢查評分、糖尿病神經病變癥狀評分、密歇根評分方法、多倫多評分法等，這些評分方法在一定程度上為臨床工作者提供了便利，但它們依賴于患者的主觀感受，而忽略了對無癥狀性神經病變的篩查，容易造成漏診。

2 Neuropad印記法

交感神經泌汗功能可反映一些小神經纖維功能，它在周圍神經病變的早期階段就有異常。有研究顯示，足部泌汗功能的缺失是糖尿病患者足部潰瘍的危險因素［3］。Neuropad是一種鈷鹽石膏貼膏，它利用汗液與貼膏內物質發生化學反應而產生變色的原理來檢查患者控制汗液分泌的神經功能，若貼膏從最初的藍色完全變為粉色的時間＞10 min，則為異 常。Papanas 等［4］發 現Neuropad貼膏完全變色的時間與震動感覺閾(vibration perception thresholds，VPT)值呈正相關，而VPT值與糖尿病足發生密切相關，據此推測Neuropad異?？深A測糖尿病足的發生。另有研究顯示，Neuropad檢查與表皮內神經纖維密度相關［5］。Papanas 等［6］研 究 也 顯 示Neuropad檢查與神經缺陷評分評分具有良好的相關性，其篩查 DPN的靈敏度為 83.33%，特異度為68.04%。Neuropad具有簡單、易操作、廉價等特點，且可用于患者的自我監測，為臨床早期篩查DPN提供了便利［7］，但檢查結果易受周圍環境的溫度及濕度影響，這在一定程度上限制了其廣泛推廣。

3 NeuroQuick檢查

NeuroQuick是一種新型手持式電子檢查儀器，它具有體積小、質量輕、易攜帶等特點。它利用不同風速(1～10級風速)刺激足部皮膚原理來測得NeuroQuick閾值，檢測時NeuroQuick需與患者足部皮膚保持23 cm的距離，自最小風速開始，患者最先開始感覺到風流的風速值即為NeuroQuick值(1～10)，若患者自始至終未感覺到風流，則NeuroQuick值為11。Ziegler等［8］研究顯示，NeuroQuick閾值與溫感覺閾值、涼感覺閾值相關，在NeuroQuick異常的患者中溫感覺正常者占34%、冷感覺正常者占32%，且差異有統計學意義，這些數據表明NeuroQuick比涼溫覺檢查敏感，可以篩查出早期小的神經纖維病變。Haussleiter等［9］研究顯示，NeuroQuick檢查與定量感覺檢查(quantitative sensory testing，QST)相比在評價小神經纖維病變方面具有較高特異性，但敏感性較低。目前對NeuroQuick的研究相對較少，其能否作為DPN的早期篩查方法并廣泛應用于臨床還需要進一步大樣本實驗研究。

4 神經傳導功能檢查

神經傳導功能檢查具有無創、客觀、敏感、可靠等特點，目前常作為臨床工作中診斷DPN的金標準。DPN可同時累及有髓鞘的大、小神經纖維和無髓鞘神經纖維，當神經纖維的髓鞘、朗飛結及軸索出現變性時，神經傳導功能就出現異常，但是神經傳導功能主要反映有髓鞘的大神經纖維的功能狀態，而不能反映小神經纖維病變及脫髓鞘的神經纖維病變，這可導致臨床部分有明顯末梢神經病變癥狀的患者漏診。最近有研究者提出，傳導速度分布圖通過觀察神經纖維不同傳導速度的分布情況來反映神經纖維受損的情況，比傳統的電生理檢查更簡單，且具有良好的敏感性，可用作DPN早期診斷的敏感指標［10］。

5 QST

QST具有多種感覺測量模式，可以較全面地評估有髓鞘的大、小神經纖維功能或無髓鞘神經纖維功能。早在1992年，美國糖尿病聯合會就在一個糖尿病神經病變的流行病學研究和藥物試驗中，把QST作為一個有效的診斷標準［11］。近年來隨著QST技術的快速發展，在DPN診斷中的應用越來越廣泛。

目前QST檢查分很多種，如定量音叉、10 g等不同規格的尼龍絲、VPT檢查、Tip-therm涼溫覺檢查、PhysitempNTE-2a T溫度檢查儀、West Chester P以及計算機輔助分析儀器檢查等，計算機輔助檢查系統能較為系統地檢查患者的振動覺、溫度覺、痛覺等改變，但費用高、費時。在QST中，VPT測定和Semmesweinstein單絲檢測這兩種檢查最常用，且已得到國際認可，通常用這兩種方法聯合篩查DPN，能較穩定地評價DPN程度，并可用于預測糖尿病足發生的危險性［12］。

VPT的檢測有多種方法，如分度音叉、Xilas VPT、Physitemp Vibratron、計算機輔助感覺評估系統、數字振動感覺測試儀等。上述檢測方法中以音叉檢查、數字振動感覺測試儀的臨床應用及文獻報道較多。目前常用的音叉有兩種：128 Hz音叉和Rydel-Seiffer音叉(64 Hz)，它們都是半定量的震動感覺檢查方法。音叉檢查與QST有很好的相關性，可用于DPN的篩查、有效的預測足部潰瘍。雖然音叉檢查具有快捷、簡單、廉價等特點，但它畢竟只是一種粗略的檢查方法，無法客觀量化，只能用于篩查。與音叉相比，數字震動感覺定量測試儀則較為方便和可靠，絕大多數學者認為它是一種客觀、可靠的檢查方法。一般認為任意一足的VPT＞25 V，提示其發生神經性潰瘍為高風險;如果VPT在16～24 V之間提示中度風險;如果VPT＜15 V則提示低風險。英國曼徹斯特大學糖尿病中心的Young等［13］開展了一項VPT預測糖尿病足潰瘍的前瞻性研究，結果提示VPT＞25 V的糖尿患者，其未來發生足潰瘍的危險性是VPT＜15 V人群的7倍，這一結論在學術界得到廣泛認可。Jayaprakash等［14］的一項大樣本臨床研究證實了VPT診斷DPN的有效性，研究顯示VPT與單絲及音叉檢查具有良好的相關性。

Semmes-weinstein單絲檢查中的單絲是由一系列不同口徑的尼龍絲組成，它常被用來篩查糖尿病患者足部保護性感覺的缺失，以5.07/10 g單絲最常用，有研究顯示，5.07/10 g單絲用于預測足部潰瘍風險靈敏度為86%～100%。Feng等［15］通過對不同位置檢查結果與足部潰瘍的比較得出，大腳趾底部、第三跖骨和第五跖骨的敏感性高于其他位置。單絲檢查點有很多，目前對于檢測位置的數目仍沒有達成共識，由于單絲檢查的部位、點數、檢查人群的不同及檢查結果異常的定義不同，其診斷周圍神經病變的靈敏度為41%～93%，特異度為68%～100%。Wilasrusmee等［16］研究顯示，新型自動單絲檢查(計算機輔助)與普通單絲檢查及震動感覺檢查具有良好的一致性，是一種可靠的、簡單的、節省勞動力的檢查方法。單絲檢查具有操作簡單、便于攜帶、重復性好的特點，在臨床應用中被廣泛推廣，但由于糖尿周圍神經病變同時有大、小神經纖維受損，而單絲檢查主要反映大神經纖維受損的情況，容易造成漏診，不推薦單獨使用單絲檢查，目前推薦與其他檢查方法聯合使用來提高診斷率。

6 形態學檢查方法

神經組織活檢可以直接觀察到神經結構改變的情況，可以客觀地評價及診斷神經受損的程度，主要包括神經活檢和皮膚活檢。

6.1 神經活檢 神經活檢尤其是外踝后方的腓腸神經活檢，在外周神經病變的診斷中已經使用多年，可用于確診早期的DPN。神經活檢是一種有明確后遺癥的侵入性、傷害性檢查，易造成檢查部位持續性疼痛、感覺遲鈍、感覺缺失、寒冷耐受不良、感染等不良后果。近年來有人提出骨間后神經活檢比腓腸神經活檢取材方便、并發癥少，可替代腓腸神經活檢來診斷早期DPN［17-18］。但它終究是一種創傷性檢查，且神經活檢多采取某部位某一點神經作為樣本，它只能反映某一時刻、某一根、某一點的信息，不能夠全面反映神經反應環的功能，因此隨著QST及電生理技術的普及，神經活檢一般不推薦作為DPN的常規檢查方法，目前主要用于動物實驗研究。

6.2 皮膚活檢 近年來隨著表皮神經纖維的標志物——蛋白基因產物PGP-9.5、P物質、降鈣素等基因相關蛋白的發現，應用免疫組織化學的方法進行皮膚活檢已越來越被重視。它通過觀察表皮內樹突的數量、密度、長度等對神經病變進行定量評價。Sumner等［19］研究發現有些患者在糖耐量異常、神經傳導功能正常、神經活檢正常時，皮膚活檢就可發現小神經纖維病變。Shun等［20］研究發現糖尿病患者表皮內神經纖維密度減少，與糖尿病患者的熱感覺閾、糖尿病病程密切相關。這些研究都表明皮膚活檢可用于DPN的早期診斷。與腓腸神經活檢相比，皮膚活檢創傷性小，對小纖維神經病變更敏感，但它仍是一種創傷性檢查，且技術要求高，僅在神經傳導功能、電生理等非侵入性檢查未見異常時，且經患者同意后才考慮此檢查，因而它一般不作為DPN的常規檢查，目前較常用于實驗研究。

7 角膜共聚焦顯微鏡技術

角膜主要接受三叉神經纖維分支支配，這些神經纖維主要包括有髓的Aδ及無髓鞘的C類纖維，而DPN患者的足部同類纖維常常受損，因而有人提出通過觀察角膜內神經纖維受損的情況來了解有無周圍神經病變。目前研究認為角膜共聚焦檢查是一項無創傷性的檢查，它可以在細胞水平上觀察角膜支配纖維的結構變化來反映DPN的嚴重程度。Malik等［21］首先提出了角膜神經纖維的受損程度與糖尿病患者周圍神經纖維的病變程度有關。另外還發現，隨著糖尿病周圍神經變程度的增加，角膜的敏感度也逐漸下降。Pritchard等［22］也證實了這一觀點，并認為角膜敏感度可作為DPN早期診斷的敏感指標。研究顯示角膜纖維密度、神經纖維長度、神經纖維分支密度、神經纖維的曲折度與DPN的嚴重程度相關［23-24］。由于其設備昂貴、技術要求高等特點，目前階段僅用于實驗研究。隨著經濟的發展及技術水平的提高，角膜共聚焦纖維鏡技術可能成為最有效的無創傷性的神經病變檢查方法。

8 診斷DPN的其他方法

磁共振成像、運用微電極測量神經內膜的氧張力、利用熒光血管造影及微光導分光光度計技術來測量腓腸神經的血流及氧飽和度等方法為DPN的早期診斷提供了新手段，但這些操作復雜、費時、費用高、專業技術要求高，目前也僅在動物實驗中應用較多。

綜上所述，問卷調查評分系統、單絲及音叉檢查適用于DPN初步篩查，神經傳導功能檢查、QST及形態學檢查用于DPN的確診，DPN診斷的進展包括Neuropad印記法、NeuroQuick檢查、角膜共聚焦顯微鏡技術、磁共振成像等，已開始在臨床應用，但其臨床意義有待于循證醫學進一步驗證。DPN篩查和診斷方法各有利弊，可根據經濟狀況、治療需要等來選擇，目前推多薦多種方法聯合使用，有助于早期診斷DPN，早期治療，更好地預防糖尿病足的發生。

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Screening and Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy

SHEN Yu-li1，YANG Yi-hua2.(1.Shantou Uiversity Medical College，Shantou515041，China;2.Department of Endocrinology，the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou515041，China)

Diabetic peripheral neuropathy(DPN)is one of the most severe complications of diabetes，which has been identified as a key element in the causal pathway to foot ulceration and other lower-extremity non-traumatic amputation，impaired quality of life and increased hospitalization rates and mortality.Therefore，early detection is essential to prevent diabetic foot and improve the prognosis of patients with diabetes.Currently there are various ways to detect DPN with a certain application value respectively，which are to be elaborated here.

Diabetes;Neuropathy;Diabetic foot

R587.2

A

1006-2084(2012)13-2081-03

2011-12-02

2012-02-23 編輯：伊姍