糖尿病周圍神經病變綜合治療的研究近展

王明軍，冉春風，田永鋒，李明亮，吳 洪，劉 盼(綜述)，王海瀾(審校)

(1.深圳市龍崗中心醫院康復科，深圳 518116;2.深圳市龍崗中心醫院內分泌科，深圳518116;3.珠海市遵義醫學院第五附屬(珠海)醫院神經內科，廣東珠海 519100)

糖尿病周圍神經病變綜合治療的研究近展

王明軍△1，冉春風1，田永鋒1，李明亮3，吳 洪1，劉 盼1(綜述)，王海瀾2※(審校)

(1.深圳市龍崗中心醫院康復科，深圳 518116;2.深圳市龍崗中心醫院內分泌科，深圳518116;3.珠海市遵義醫學院第五附屬(珠海)醫院神經內科，廣東珠海 519100)

糖尿病周圍神經病變(DPN)是一種與長期高血糖及微血管病變有關的糖尿病神經病變，也是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，其早期臨床表現以感覺障礙為主。近年來國內外治療DPN的多種方案，即在嚴格控制患者血糖、血脂及血壓基礎上采取中西醫結合與物理康復的聯合治療模式?，F對臨床DPN的治療進行綜述，為臨床制訂更有效、規范的方案提供科學依據。

糖尿病周圍神經病變;綜合治療;糖尿病教育;物理治療

目前，糖尿病作為全球流行的一種慢性疾病，已經成為影響人類生存質量的一大頑疾，我國糖尿病患病率已達1%～2%，且以每年0.1%的速度遞增［1］。隨之，糖尿病周圍神經病變(diabeitc peripheral neuropathy，DPN)的患者也隨之增加，DPN是糖尿病最常見的慢性并發癥之一。在治療DPN方面，經實踐證明，單純藥物治療，對于肢端麻木、疼痛等周圍神經病損，整體效果一般，而且具有藥物的不良反應及局限性等不足。近年來逐漸興起的包括物理療法等對DPN的綜合治療方法，是目前國內外的研究熱點。DPN發生后，5～10年內病死率可達25%～50%，由于DPN的高發病率及致殘率，迫切需要安全、簡便、有效及患者依從性高的DPN綜合治療模式?，F就近年對于DPN綜合治療綜述如下。

1 DPN的臨床表現

DPN主要表現為疼痛和感覺減退或感覺異常，感覺異常有燒灼、蟻走、蟲爬等異樣感，癥狀以腳趾起始可上行至膝上?；颊哂惺痔讟痈杏X減退或者喪失，膝、跟腱反射減弱或消失，夜間癥狀較為顯著，有時表現為肢體發涼或其他不適，下肢癥狀較上肢多見?；颊叩耐从X通常呈刺痛、灼痛感，常發生在50歲以上的長期糖尿病患者。這種以感覺障礙為主的糖尿病多發性周圍神經病是迄今為止最為常見的糖尿病神經病變［2］。

軀體運動神經病變，臨床常無肢體運動功能障礙，但當有運動神經累及時，肌力會有不同程度減退甚或肌萎縮，如患者出現行走困難和爬樓梯時候的腿行走無力，即DPN累及股四頭肌所致。

自主神經病變，長期慢性糖尿病患者，幾乎都有自主神經功能障礙，主要表現為消化道、泌尿道、心血管等神經支配功能障礙，上腹飽脹、便秘、腹瀉或便秘與腹瀉交替，大便失禁、排尿不暢、心悸、局部多汗、少汗、手足冰冷等種種表現［3］。DPN的臨床表現根據受損害的神經不同而異。

2 DPN的檢測

診斷DPN不能僅靠一種診斷異常，至少需要兩項不正常表現(癥狀、體征、神經傳導異常、感覺和自主神經的定量檢查異常等［4］)。

2.1 癥狀方面 多采用問卷調查，問卷調查即應用詢問的方式來進行神經病變的檢查評分。臨床通常以此來篩查并鑒別糖尿病的多發神經病變［5］。據相關研究，神經病變的癥狀評分與患者的心血管自主功能測試和神經的電生理診斷具有高度的相關性，神經病變殘疾評分可以很好地預測患者糖尿病足［6］。采用癥狀評分的調查問卷方法在臨床上簡單、方便，易于實施。

2.2 體征方面 ①膝反射、跟腱反射減弱或消失。②震動覺減弱或消失。③位置覺減弱或消失。

2.3 神經電生理測定 包括傳導速度、F波、感覺或運動神經電位的測定。對于DPN，應用較多的是神經傳導速度(nerve conduction velocity，NCS)的檢查，由于DPN患者神經纖維不同程度受損，神經的髓鞘、軸索出現病理改變，其NCS測定即有異常改變。表現為神經傳導速度減慢，神經活動電位波幅降低并可見失神經電位和纖顫波，其中感覺神經傳導速度較運動神經傳導速度異常出現早且更敏感，通常下肢病變多于上肢。由于NCS通常反映有髓鞘的大神經纖維的功能，而對于小神經纖維及脫髓鞘的神經纖維病變不敏感，但在DPN的早期，病理改變通常以末梢神經或小神經為主，如單獨應用NCS篩查DPN則會因此而漏診，易聯合確診。電生理診斷具有量化、客觀及特異性等特性，能很好地反映DPN的存在、進展及分布狀況，目前該法是臨床診斷DPN最常用的方法［7］。

2.4 自主神經病變檢查 長期慢性血糖控制不好的糖尿病患者，幾乎都有自主神經功能障礙，通常表現為心血管、消化道、泌尿道等神經功能受損。臨床一種糖尿病自主神經病變的早期診斷膏貼用于糖尿病患者汗腺功能的檢測，可根據膏貼內化學試劑與汗液發生反應的原理來檢驗。如新上市的檢測工具歐米諾，即可對糖尿病足的自主神經功能障礙進行評估，但臨床驗證部分使用此工具檢測結果正常的糖尿病患者大多已存在自主神經異常［8］。

2.5 定量感覺檢查 以往臨床應用10 g單尼龍絲、128 Hz音叉以篩查糖尿病足，但有許多DPN患者應用10 g單尼龍絲檢查正常，而應用128 Hz音叉檢查的振動覺是陽性表現，其敏感性不如定量感覺檢查設備。

定量感覺檢查設備是一種定量檢測身體各部位震動感覺閾值的精密儀器，臨床上用于人體周圍神經系統的檢測。振動感覺閾值升高是預測足潰瘍風險最敏感的標準。檢測結果：＜15 V低風險;16～25 V中度風險;＞25 V高風險。其他感覺定量檢查，如振動、溫度、疼痛等感覺檢查也被列入DPN的客觀檢查中并在臨床中推廣應用。

2.6 下肢動脈多普勒檢查 踝臂指數(ankle brachial index，ABI)是踝部收縮壓和前臂肱動脈收縮壓的比值，踝部收縮壓高值/前臂肱動脈收縮壓高值即為ABI，相同方法測對側肢體ABI，診斷標準：通常認為ABI的正常值≥1在 ABI＜0.9和 ABI＞1.4時 DPN危險性明顯增高。

2.7 其他檢查 神經活檢、皮膚活檢等病理形態學檢測手段也在不斷成熟，其雖可以直接觀察神經結構，判斷神經病變是否存在，但由于是一種侵入性的傷害性檢查，易造成機體不良后果，此類檢查方法在臨床尚少應用。

3 DPN的治療

3.1 局部治療 ①低頻電療法：可促進血液循環、消炎促進傷口愈合。②激光療法：常用氦-氖激光或半導體激光照射創面，此療法具有消炎的作用，以促進傷口愈合。③紫外線療法：如果傷口已經感染，應用重疊紫外線進行照射，傷口中心部位應用超強或強照射量;外周用中照射量。若還未感染，創面用中或弱照射量即可。④藥物-神經營養因子：是一組能對中樞和周圍神經系統發揮營養作用的物質。成纖維細胞生長因子研究得最早和最多，可以促進神經組織生長，并已在臨床應用。而堿性成纖維細胞生長因子又可加速傷口愈合，對周圍神經病變引起的傷口愈合非常適用。

3.2 全身治療

3.2.1 物理療法 ①脈沖電磁場療法：它是一種定向電磁波輻射療法，可形成脈沖磁場。20世紀初開始進行電場對神經再生的探索，電磁場主要發揮消炎、止痛作用，改善血液循環，促使神經肌肉興奮性，進而刺激DPN患者神經再生。每次治療20 min，每日治療1次。1974年，Wilson和Jagadeesh首次證實了脈沖電磁場可促進周圍神經和脊髓損傷的修復［10］。②單頻紅外光線照射儀治療：此法對于治療DPN是一種新技術，在紅外光照射下，神經內皮細胞和血細胞中的血紅蛋白釋放出一氧化氮，有報道證實，應用紅外光照射儀照射可增加微循環血液灌注量［11］。③電針：是針刺與電刺激相結合的一種方法，可使神經細胞的各種酶類活動性增加，有利于神經再生［12］。每次治療15～25 min，每日治療 1～2次。④溫熱療法：應用熱敷、蠟療、紅外線照射等，改善微循環，促進神經的恢復。治療時要注意溫度適宜，尤其是DPN患者局部感覺障礙或血循環差時，以免熱傷。治療時間30～40 min，10～20次為1個療程。⑤激光療法：臨床常氦-氖激光或者半導體激光照射病損部位或在神經走行上照射穴位。每個穴位照射5～10min，治療1～2次/d，有消炎和促進神經再生的作用。⑥電流電場法：體表電極形式的低頻脈沖電流或直流電，治療時將陽極放在病損處的近端，而陰極放在病損處的遠端，電流強度宜小，刺激時間可稍長。治療時間20～60 min，治療1～2次/d。

3.2.2 西醫治療 DPN藥物治療主要是應用降低血糖藥物，特別對病程長久，合并腦血管病變、視網膜病變、腎臟病變等并發癥的2型糖尿病患者仍應用胰島素為主。其次針對形成DPN的發病機制，應用增強滋養神經及改善微循環的藥物。

3.2.2.1 針對病因治療 ①糾正血糖代謝紊亂：應用醛糖還原酶抑制劑，可以抑制醛糖還原酶活性，增加Na+-K+-ATP酶的活性，進而增加神經組織的反應性，以修復神經組織結構，減輕患者疼痛及感覺異常。藥物有阿司他丁、依帕司他、波拉司他等［13］。②改善微循環血管活性藥物：臨床可聯用抗凝藥(如阿司匹林)和血管擴張藥(鈣離子拮抗劑、血管轉換酶抑制劑、前列腺素、α受體抑制劑等)，并可配合銀杏葉，血栓通之類活血中藥治療［14］。③改善神經營養藥物：如維生素 B1、B6、B12、甲基維生素 B12(彌可保)或ATP等神經營養藥。彌可保是維生素B12的衍生物，可直接進入神經細胞，更有效地參與神經組織的再生及修復［15］。彌可?？刹捎渺o脈滴注、肌內注射或口服的方法。靜脈滴注500～1000 μg/d，1個療程14 d;肌內注射500 μg/d，1個療程14 d;口服 500 μg/d，3 次/d，可每隔 3～6 個月重復一次，臨床效果較好［18-19］。④改善機體氧化-應激反應：此類藥物可減輕因細胞氧化應激產生的自由基增多，抑制脂質過氧化，增加血管血流量。臨床常用的強效抗氧化劑α硫辛酸。已有研究發現，α2硫辛酸可明顯改善周圍神經病變的臨床癥狀［16］。此外，維生素C和維生素E也是體內重要的抗氧化劑，由于DPN患者機體的高血糖狀態使機體的抗氧化防御水平降低，故必要每日補充維生素C和維生素E。

3.2.2.2 疼痛的治療 神經性疼痛屬DPN并發癥之一，它嚴重影響DPN患者的生存質量，應用一般的止痛藥治療DPN性疼痛常不奏效［17］。三環類抗抑郁藥，是治療DPN神經性疼痛的一線藥物，如苯妥英鈉，每日3次，每次0.1 g口服，或安非拉酮、拉莫三嗪、丙咪嗪等。疼痛嚴重的患者可用卡馬西平，每日3次，每次0.1 g口服，或阿米替丁、普魯卡因甚至阿片類止痛劑如曲馬多等［18］，必要時可施行外周神經減壓術。此類藥物能夠抑制神經軸突對去甲腎上腺素或5-羥色胺的再攝取，可提高神經痛閾值而止痛。全身應用藥物治療神經性疼痛的不良反應較多，患者通常難以耐受。

3.2.3 中醫治療 目前針對DPN尚無特異性治療藥物，中醫是在辨證論治體系的指導下采用補氣活血、通絡化瘀的治則對DPN進行治療。臨床常用活血化瘀藥物有山莨菪堿、銀杏葉制劑、脈絡寧、葛根素、川芎嗪、血塞通等口服或靜脈滴注的制劑。這些中藥可擴張微血管，增加微循環灌注，降低DPN患者的血液黏滯性，促進血液循環，明顯改善神經組織的缺血缺氧狀態［19-20］。

3.2.4 運動及飲食療法 研究表明，運動不足是發生DPN的重要環境因素，運動干預對2型糖尿病患者有較好的療效。運動干預可提高外周組織對血糖的代謝及胰島素受體的敏感性，改善脂類代謝，有利于有效控制血糖及防治DPN。運動干預后，不僅能使糖尿病患者的空腹血糖較運動前明顯降低，還能使糖尿病患者的血清三酰甘油和膽固醇水平明顯降低。糖尿病患者的運動療法需在合理控制飲食的基礎上進行。

準確合理的飲食治療是有效防治DPN的基本準繩。糖尿病患者宜食粗雜糧、玉米面、燕麥片、大豆及豆制品等低脂、低熱及纖維素食物為主，并應依據各患者血糖水平、體質量及所從事輕、中、重勞動科學攝取每餐熱量。

綜上所述，DPN是糖尿病患者最常見的并發癥和致殘原因之一，嚴重影響糖尿病患者的生存質量。由于DPN的確切機制復雜且尚不完全清楚，對于DPN的治療，局限于單用西藥或中藥并不能取得較好效果，只有在科學、合理飲食及運動治療的前提上，在良好控制血糖的基礎上對其進行綜合性治療才能在防治DPN上取得滿意效果［21］。

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Studies Progress of Comprehensive Treatments of Diabetic Peripheral Neuropathy

WANG Mingjun1，RAN Chun-feng1，TIAN Yong-feng1，LI Ming-liang3，WU Hong1，LIU Pan1，WANG Hai-lan2.(1.Department of Rehabilitation，Longgang Central Hospital，Shenzhen518116，China;2.Department of Endocrinology，Longgang Central Hospital，Shenzhen518116，China;3.Department of Neurology，the5th Affiliated(Zhuhai)Hospital of Zunyi Medical College，Zhuhai519100，China)

The diabetic peripheral neuropathy(DPN)is a kind of diabetic neuropathy related to chronic hyperglycemia and microvascular changes，and also one of the most common chronic complications，the main early manifestation of which is sensory disturbance.There are various DPN treatment solutions combining traditional Chinese and western medicine and physical rehabilitation based on the stability of blood glucose，blood lipid and blood pressure.Here is to make a review on DPN treatments，providing a scientific basis to establish more effective and normative program.

Diabetic peripheral neuropathy;Comprehensive treatment;Diabetes education;Physical therapy

R587.2

A

1006-2084(2012)13-2084-03

2010年深圳市龍崗區醫療科技計劃項目(YLL20100162)

2011-12-15

2012-03-06 編輯：樓立理