促甲狀腺激素水平對18F-FDG PET/CT診斷分化型甲狀腺癌失分化后復發及轉移灶的影響

鹿存濤， 曹蘇生， 王 偉， 李向農， 鹿存芝

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)是常見的內分泌腫瘤之一，近年來發病率持續增高，通過手術切除結合放射性131I及甲狀腺激素抑制治療，大部分DTC患者可治愈，預后較好。DTC失分化后腫瘤細胞攝碘能力下降，約有15%的患者會出現甲狀腺球蛋白(thyroglobulin,TG)陽性而131I-診斷劑量全身顯像(131I-diagnostic whole-body scanning,131I-dWBS)陰性，對此類DTC患者，最常用和有效的診斷手段為18F-FDG PET/CT[1]。18F-FDG PET/CT融合圖像可同時顯示復發轉移癌灶的代謝狀態及解剖定位，特別對較難定性診斷的如甲狀腺癌術后瘢痕等缺乏典型良惡性征象的小結節可很好地做出定位定性診斷。目前，關于促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平對18F-FDG PET/CT診斷結果的影響，國內外研究報道較少，且結論有爭議[2-3]。我院于2010年12月至2012年6月應用18F-FDG PET/CT對30例高TSH水平和30例低TSH水平患者進行檢測，評估其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年12月至2012年6月本院乳腺甲狀腺外科和核醫學科收治的DTC患者60例，其中男12例，女48例，年齡25～58歲，中位年齡46歲；均行甲狀腺全切或次全切術，病理分型為乳頭狀癌56例，濾泡狀癌4例。術后行131I治療，其中131I治療1次4例，2次16例，3次24例，4次8例，6次4例，8次4例。治療后常規服用甲狀腺素片；隨訪同位素檢查提示TG陽性﹙>20 ng/mL﹚而131I-dWBS陰性，為進一步確診而行18F-FDG PET/CT檢查；檢查前1個月，征患者同意后，30例患者繼續服用甲狀腺素片，T3、T4水平正常，TSH水平降低，納入低TSH組；30例患者停服甲狀腺素片，T3、T4水平降低，TSH水平升高，納入高TSH組。兩組性別、年齡分布無統計學差異，具有可比性。

1.218F-FDG PET/CT顯像 采用PHILIPS GXL 16排PET/CT儀，患者掃描前禁食至少6 h。當患者血糖水平穩定(非糖尿病患者不高于6.1 mmol/L，糖尿病患者不高于8.3 mmol/L)時，靜脈給予270～370 MBq18F-FDG 4.4 MBq /kg，靜臥休息60 min后，排空膀胱，采集范圍從腦基底部至股骨近端；16排螺旋CT掃描參數為140 kV、320 mA，常規平掃。數據經迭代重建后進行圖像融合，分別得到冠狀、矢狀和橫斷面CT、18F-FDG PET及18F-FDG PET/CT融合圖像。18F-FDG PET/CT的閱片由2位影像學專家分別獨立進行，根據18F-FDG PET/CT計算有放射性濃聚病灶的標準攝取值SUV；以局部和轉移區域異常濃聚灶的SUV≥2.5作為陽性。

1.3 腫瘤復發或轉移的診斷標準18F-FDG PET/CT圖像顯示的陽性結果，如復發病灶位于頸部，則行手術局部切除，以術后組織病理學結果判定是否為轉移，術后1個月內復查血清TG水平；如復發病灶位于體內臟器手術困難者，以18F-FDG PET/CT檢查后6個月的臨床和影像隨訪結果判斷。

1.4 資料分析 分析入組DTC患者18F-FDG PET/CT圖像，計算18F-FDG PET/CT在DTC局部復發和遠處轉移灶診斷上的陽性預測值(positive predictive value,PPV)，TG值及其與放射性濃聚病灶的SUV間的相關性。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統計學分析，兩樣本率比較采用u檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。應用Pearson相關性分析評估TG水平與SUV間的相關性。

2 結果

2.1 兩組顯像結果 不同TSH水平組患者的18F-FDG PET/CT顯像結果見表1。兩樣本率比較采用u檢驗，差異有統計學意義(u=2.01，P<0.05)。

表1 不同TSH水平組患者的18F-FDG PET/CT結果

2.2 TG水平與病灶SUV的相關性 對所有患者的TG水平與病灶SUV進行Pearson相關性分析，結果示兩者呈正相關，r=0.597 3(見圖1)；此說明TSH水平升高能刺激TG升高，從而增加腫瘤組織對18F-FDG的攝取。

圖1 DTC患者TG水平與病灶SUV的相關性

TG陽性而131I-dWBS陰性的甲狀腺癌細胞雖然失去吸收碘的能力，但是葡萄糖的代謝能力增高，對18F-FDG的攝取與病灶的代謝活性有關。隨著失分化的進展，腫瘤攝取18F-FDG 的能力增加。不同類型的惡性腫瘤，葡萄糖利用率為正常組織或瘢痕的10倍以上，這是18F-FDG PET 的成像基礎。18F-FDG PET/CT 將功能性檢查與形態學檢查相結合，提高了腫瘤治療后有無復發及轉移灶的診斷能力。Shammas等[4]報道，18F-FDG PET/CT 診斷和定位DTC患者復發或轉移灶的敏感度和特異度分別為68.4%和82.4%，這是因為代謝和解剖學信息經整合后，能改善醫生對18F-FDG的生理性攝取和病理性攝取的鑒別診斷。

18F-FDG PET/CT顯像在DTC患者術后隨訪中的診斷效率受病例選擇標準、樣本大小、TG值以及TSH水平等多種因素影響[5]。有文獻報道高TSH水平促進病灶對FDG的攝取[6]。Ma等[7]對7項前瞻性隨機對照臨床試驗進行Meta分析，以評價TSH水平對18F-FDG PET/CT診斷TG陽性、131I-dWBS陰性的DTC復發與轉移灶的影響，其結果提示，高TSH水平組與低TSH水平組比較，復發轉移病例檢出率(均經病理確診)比值比為2.45(95%可信區間1.23～4.90)；顯像時病變與背景反差的比值比為4.92(95%可信區間2.7～8.95)；高TSH水平組在檢查后改變臨床治療策略的患者為9%，因此認為高TSH水平下行18F-FDG PET/CT檢查可使患者獲益。本研究結果顯示，18F-FDG PET/CT在TG陽性而131I-dWBS陰性的DTC患者復發和轉移灶的診斷中，高TSH水平較低TSH水平具有更優的靈敏性與特異性，與Ma等結論一致。此外，患者TG水平與SUV呈正相關，證實TSH升高可刺激DTC的復發或轉移灶對18F-FDG的攝取。

綜上所述，在18F-FDG PET/CT對于TG陽性而131I-dWBS陰性的DTC患者進行檢查診斷時，推薦選擇在高TSH水平(即患者停用甲狀腺素制劑1個月)下進行，使得高TSH水平下行18F-FDG PET/CT檢查成為制定進一步治療策略的重要依據。另外，PET/MRI除具有18F-FDG PET/CT的優點外，還可以提供更多的軟組織信息，隨著18F-FDG PET/CT、PET/MRI的研究應用及新放射性藥物的發現及124I-PET顯像的進一步研究，相信在未來能找到一種新的顯像手段，更敏感地監測失分化DTC的復發和轉移灶。

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