支氣管擴張合并咯血癥的止血治療分析及藥學監護

林 茵，伍俊妍，王宜文，陳 杰(.中山大學孫逸仙紀念醫院藥學部，廣州 5020;2.中山大學附屬第一醫院藥學部，廣州 50280)

支氣管擴張(bronchiectasis)指由支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥所導致的支氣管壁組織破壞，管腔形成不可逆性擴張、變形，典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復咯血。支氣管擴張引起的咯血可反復發生，發生程度不等，從小量痰血至大量咯血，咯血量與病情嚴重程度有時不一致，約有50% ～70%的患者有不同程度的咯血［1］。本文對1例反復支氣管擴張合并咯血癥患者的止血治療進行分析討論。

1 病例

患者，女性，45歲，身高167 cm，體質量70 kg，因“反復咳血絲痰8年余，再發咯血8 d加重1 d”入院?；颊? a前因咯血，外院診斷為“雙肺支氣管擴張、支氣管哮喘”，8 a來反復咳血絲痰，8 d前再次出現咯血，每日3～4次，總量約100 ml，于當地醫院行胸部X線檢查示支氣管擴張合并感染，予抗感染、止血等治療后好轉，1 d前出現咯血加重伴氣促胸悶癥狀，2次咯血總量約200 ml，色鮮紅，間有暗紅色血塊。為進一步治療收治入院。入院診斷:(1)雙上肺支氣管擴張并咯血、感染;(2)支氣管哮喘。

患者既往身體健康狀況良好，有原發性高血壓病史3 a，血壓(BP，收縮壓/舒張壓)最高為160/98 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，長期規律服用氨氯地平，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病、結核等傳染病史。入院體格檢查:體溫(T)為36.3℃，脈搏(P)為72次/min，呼吸(R)為20次/min，BP為127/76 mmHg，雙肺可聞及較多中細濕性羅音及散在哮鳴音，雙上肺明顯，余無異常。

2 治療經過

入院后給予抗感染、止咳祛痰平喘等治療，經治療感染及哮喘癥狀好轉，血壓穩定。入院后1～3 d，患者咯血量約每日100～50 ml不等，初含血凝塊，其后為鮮紅色血液。給予血凝酶1 kU+ 氯化鈉注射液20 ml、iv，卡洛磺鈉100 ml、bid、ivdrip，腎上腺色腙10 mg、tid、po，垂體后葉素24 IU+5%葡萄糖注射液250 ml、以40 ml/h滴速微泵輸注治療咯血，治療后每日仍有80～40 ml不等咯血量。胸外及介入科會診認為患者支氣管擴張累及肺葉較多，手術難以緩解病情，支氣管動脈造影陽性率低，建議內科保守治療。入院第4 d患者訴頭脹、頭痛，測量血壓值為160/80 mmHg，給予硝酸甘油靜脈滴注，同時調節垂體后葉素滴速為30 ml/h后血壓有所下降，頭脹、頭痛癥狀有所減輕，血壓在120～150/70～90 mmHg間波動。但咯血情況無好轉，第5 d凌晨出現連續2次咯血，量約120 ml，給予垂體后葉素6 IU止血及甲潑尼龍40 mg改善血管通透性，未見明顯效果。第6 d停用垂體后葉素改用普魯卡因320 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，以30 ml/h滴速微泵滴注。第7 d開始患者咯血逐漸緩解，第10 d患者再無明顯活動性出血，普魯卡因、卡洛磺鈉逐漸減量停用，患者好轉出院。

3 討論

3.1 止血效果欠佳的可能原因

支氣管擴張由于支氣管動脈和肺動脈的終末支常擴張與吻合，有的毛細血管擴張形成血管瘤，咳嗽時可引起血管壁或血管瘤破裂，導致引起咯血?；颊咭蛑夤軘U張大咯血入院后主要的止血治療為，給予以血凝酶加強凝血機制，卡洛磺鈉降低毛細血管通透性，腎上腺色腙增強血小板及毛細血管功能等幾方面進行止血治療。但只通過止血敏、止血芳酸以及卡洛磺酸鈉和凝血酶等是無法控制支氣管擴張咯血的。支氣管擴張咯血主要原因是血管壁或血管瘤的破裂，因此需要有收縮血管作用的藥物才能控制出血，尤其是對內臟的動脈血管。垂體后葉素是內科治療各種原因引起的大咯血首選而有效的常用藥，通過所含的加壓素直接興奮血管平滑肌使肺小動脈收縮，減少肺循環血量，使肺循環壓力降低，體循環血壓升高，促使血小板凝集形成血栓而止血［2］;但同時由于其能收縮冠狀動脈及興奮全身平滑肌，可出現血壓升高、心悸、腹痛、面色蒼白、便意等副作用，臨床報道其不良反應發生率為12.5% ～47.5%［3-5］。

患者前3 d使用垂體后葉素24 IU+5%葡萄糖注射液250 ml，滴速為40 ml/h，即3.84 IU/h?；颊唧w質量為70 kg，根據說明書要求垂體后葉素的維持劑量應在0.1 IU/kg/h，即7 IU/h，實際治療劑量比理論劑量過低。這可能是導致垂體后葉素效果欠佳的原因。治療第4 d患者出現頭痛、頭脹、血壓升高等，為垂體后葉素常見的不良反應。為提高患者耐受性，減輕不良反應，給予降低垂體后葉素滴注速度、減少治療劑量等處理，實際治療劑量為2.88 IU/h，這可能是影響止血療效的另一個原因。

止血療效欠佳的第3個原因，需考慮到垂體后葉素使全身小動脈收縮，從而導致體循環血壓升高，對來自體循環的支氣管動脈破裂的出血治療效果不佳。另外，咯血患者或因心理恐懼、焦慮、緊張，使交感神經興奮，引起心輸出量增加，肺血流量增多，肺動脈壓及體循環壓升高也導致對垂體后葉素不耐受而減量。

患者大咯血時間較長，垂體后葉素不耐受咯血不能控制，臨床藥師建議可以考慮加用普魯卡因控制咯血。臨床將垂體后葉素停用，換用普魯卡因，建議雖未直接被采納，但視為有效建議。

3.2 普魯卡因治療咯血的療效

普魯卡因抑制血管運動中樞，興奮迷走神經中樞，擴張外周血管，減少肺循環血量，降低肺動脈壓及肺鍥嵌壓，同時使體循環血管阻力下降，回心血量減少，肺內血液分流到其他內臟和四肢循環中，結果使肺動脈和支氣管動脈的壓力同時下降，達到止血目的［6］。普魯卡因通常用于垂體后葉素不能使用或耐受者。本例患者因垂體后葉素出現明顯不良反應，止血效果欠佳，換用普魯卡因治療后咯血情況得到有效控制。

普魯卡因已有報道用于治療咯血［7］，胡海英［8］等觀察140例大咯血患者應用普魯卡因治療效果，治愈率為75%。左勁夫［9］使用普魯卡因治療大咯血45例，有效率為91.1%。劉麗萍［10］報道使用普魯卡因穴位治療咯血的有效率為84.6%。普魯卡因雖療效佳，但使用時需做皮試，此外還需注意由于劑量過大、快速吸收所致的血藥濃度過高，可引起低血壓或高血壓、心動過緩、室性心律失常和心跳驟停。

3.3 藥學監護

該支氣管擴張咯血患者有原發性高血壓病史，入院時血壓已得到較好的控制，可以使用垂體后葉素作為止血治療首選用藥。高血壓、冠心病不是垂體后葉素的絕對禁忌證，如在進行嚴密監護下是可以在可控的高血壓或冠心病患者身上使用的。一旦發現患者血壓升高，則需給予硝酸甘油等降壓處理?；颊呷朐汉笫褂么贵w后葉素過程中，臨床藥師堅持1日2次監測血壓，前3 d患者的血壓波動在120～127/76～85 mmHg，證明垂體后葉素在可控的高血壓患者中使用是安全的。在使用普魯卡因后監測血壓亦在125/80 mmHg左右，無相關不良反應發生。同時，臨床藥師增加查房次數，嚴密觀察咯血患者的生命體征，記錄咯血量、顏色，記錄24 h出入量囑患者絕對臥床休息?；颊叱掷m咳嗽，醫生預給予復方可待因口服液止咳，藥師建議該患者咯血時間較長，應慎用該類中樞抑制鎮咳藥以免使痰液、淤血等堵塞發生窒息，醫生接受建議改用祛痰藥。因此，臨床藥師的監護對治療的成功有一定的幫助。

此外，與藥物相關的藥學關懷在本次治療中也較為重要。臨床藥師及時對相關藥物進行用藥指導，了解患者的生理及心理狀況，幫助其增強信心，有效緩解緊張和焦慮的情緒，使其積極地配合治療，也有效緩解了藥物治療過程中情緒引起血壓增高的可能性。

總之，垂體后葉素素有內科治療咯血的“止血鉗”之稱，當患者無法耐受或使用垂體后葉素無效，或有無法控制的高血壓、冠心病等情況時，可以考慮使用療效確切的普魯卡因。臨床藥師在藥物治療過程中，應時刻提高藥學敏感思維，加強藥物治療監護，從細節方面關注醫生有可能忽略的點，保障臨床合理用藥，為臨床治療的成功保駕護航。

［1］王吉耀.內科學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2010:96.

［2］陳灝珠.實用內科學［M］.11版.北京:人民衛生出版社，2001:512.

［3］袁保東，陳漢莉.酚妥拉明治療肺結核大咯血的臨床觀察［J］.江漢大學學報:自然科學版，2003，31(2):52-53.

［4］張家勝，鐘能華.垂體后葉素、酚妥拉明聯合治療肺結核大咯血110例［J］.蚌埠醫學院學報，2000，25(6):430-431.

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［6］李常杰.普魯卡因與垂體后葉素治療咯血效果比較［J］.交通醫學，2006，20(3):293，295.

［7］張慶華，邵祥穩.具有止血作用的非止血藥物［J］.中國藥業，2001，10(12):69-70.

［8］胡海英，付志，李耀軍.普魯卡因在大咯血患者中的療效和不良反應的觀察［J］.中國實用醫藥，2008，3(33):49-50.

［9］左勁夫.普魯卡因治療大咯血45例［J］.中國廠礦醫學，2000，13(4):261-262.

［10］劉麗萍.普魯卡因穴位注射治療咯血52例［J］.臨床肺科雜志，2002，7(4):28-29.