小切口白內障囊外摘除并人工晶體植入術臨床效果評價

金紅蘭

白內障(Cataract)是發生在眼球里面晶狀體上的一種疾病，任何晶狀體的混濁都可稱為白內障。隨著社會老齡化進程的加快，作為一種年齡相關性疾病，白內障已成為世界上最常見的致盲和視力殘疾眼病之一，人類約25%患有白內障［1］。目前治療白內障的方法有白內障超聲乳化術、白內障囊外摘除術、白內障囊內摘除術三種主要手術方式，其中白內障超聲乳化術是近年來國內外開展的新型白內障手術，因其設備昂貴，技術要求高，僅在少數大中型城市開展，相比較而言，小切口白內障囊外摘除并人工晶體植入術是比較適合在基層醫院開展，且效果良好的手術方式，現就吉林省敦化市醫院近幾年開展情況及效果評價進行匯總。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年1月至～2013年2月收治白內障患者312例(320眼)，男174例(176眼)，女138例(144眼)，年齡在48～82歲，平均65歲，均為老年性白內障患者。術前最好矯正視力＜0.05者98眼，0.05～0.2者222眼。術后門診隨2～4個月，平均3個月。

1.2 麻醉和眼壓控制 2%利多卡因注射液，總量約2～3 ml。間斷壓迫眼球約5～10 min以降低眼壓。

1.3 手術方法 術前3 d抗生素滴眼液滴眼。術前常規內眼準備。術前充分散瞳至8 mm。采用表面麻醉，開瞼器開瞼，上直肌牽引固定、以穹隆部為基底作結膜瓣，燒灼止血，于角鞏膜緣后2 mm行類似反眉弓形的直線切口，板層進入透明角膜約2 mm形成內口大，外口小的梯形切口，外切口約6～7 mm，環形撕囊，撕囊失敗后仔細做開罐術截囊，水核分離，帶灌注液的晶體圈套器托出晶狀體，較大、較硬核，用咬核鑷咬出小部分晶狀體后圈套器托出，用平衡鹽液做灌注液，使用雙管注/吸針頭沖吸晶體皮質。前房、囊袋內注入透明質酸鈉，植入后房型人工晶體于囊袋內或睫狀溝，調整晶體前后袢角于3點、9點位置，檢查術后隧道切口是否水密，大部分患者縫合1～2針，3例未縫合。1%卡米可林注入前房縮瞳，吸凈前房內殘留皮質及黏彈劑。術后給予對癥抗炎治療。

2 結果

2.1 術后視力 312例患者術后隨訪2～4個月，術后視力明顯提高，視力恢復0.1～0.3者4眼(1.25%)，0.4～0.8者35眼(10.93%)，＞0.8以上者245眼(76.56%)。

2.2 術中并發癥 前囊膜殘留4例(1.25%)，注入黏彈劑，使殘留囊膜漂起至瞳孔平面或前房內，用囊膜剪剪除。

2.3 術后并發癥 術后角膜水腫62眼(19.375%);后囊渾濁3眼(0.93%);術后暫時性高眼壓1眼(0.31%)。

3 討論

手術中顯微鏡的使用已使白內障囊外摘除合并人工晶體植入術日臻成熟，縮小白內障切口已成為眼科醫師的共同愿望，目前各種形式的小切口白內障術式文獻報道屢見不鮮，其中尤以超聲乳化白內障術式最為推崇，其可使白內障切口減至1.6～3.2 mm，甚至更小，其已成為當今白內障術式的潮流。但是，大多數基層醫院由于其配備的超聲乳化設備昂貴而無條件開展。針對如何用最簡單的方法，以最小切口將白內障摘除，廣大基層醫院醫師做了大量的探討［2］。然而小切口白內障囊外摘除加人工晶狀體植入術在微創、安全性、減少術后并發癥、提高術后視力等方面具有自身的優點?，F將小切口白內障囊外摘除術合并人工晶體植入術的特點匯總如下:①切口設計為鞏膜隧道切口，外切口弦長為6.5 mm的反眉弓鞏膜切口，其遠離角膜，切口術后密閉性良好，可減少感染機會，大部分患者無需縫合，故而創傷小，有效的減少術后散光?？傊吻锌谠O計明顯減少了因手術切口的長度、位置、形態等因素而導致的角膜散光。②采用撕囊鑷或撕囊針頭連續環形撕囊，將前囊撕開形成一個無鋸齒狀緣的光滑圓形切口。此法保存了囊袋完整性，在水分離、轉核、劈核、娩核等過程均不易造成囊袋的撕裂［3］。③出核的過程分為轉核、劈核、娩核。④皮質吸出為雙手操作，這樣可以避免有主切口單手注吸造成的前房不穩，而穩定前方同時也有效的保護了后囊，防止注吸過程中后囊破裂的高發生率。⑤術后隨訪顯示患者視力恢復良好，并發癥少。

白內障手術的目的是復明，為了恢復患者的視力，然而術后視力的恢復與術后并發癥的出現相關［4］。少數患者出現術后并發癥，如角膜水腫和后囊渾濁等。其中角膜水腫是術后最常見的并發癥，發生于術后早期，盡管術中使用了粘彈劑，但在前房這個狹小空間要進行娩核，沖吸皮質及植入人工晶體等操作，特別容易造成角膜內皮損傷?；颊咴瓉淼慕悄绕すδ苁欠窠∪且蛩刂?。因術前未全做角膜內皮檢查及計數，所以即使是同一醫生同樣順利完成手術，患者的反映也可完全不同，更重要的是人工晶體植入術是一精細手術，角膜水腫混濁以至于個別術眼的角膜失代償與醫生的操作熟練與否有相當關聯。手術中的不當操作，手術時間過長都易對角膜內皮細胞造成損傷。當角膜內皮細胞數減少至難以維持正常角膜功能時，內皮泵功能失常而角膜水腫混濁。好在大多數角膜內皮能逐漸代償，再經過對癥處理水腫消退而不影響視力。在裂隙燈下可見角膜渾濁水腫，大多數患者經皮質類固醇類藥物治療后可以消退，僅少數患者需家用高滲劑配置的滴眼液點眼，效果較好。

人工晶體植入術后，后囊混濁的發生率很高，有報告術后6個月～2年可高達21.0% ～25.7%［5］。后囊混濁與手術時殘留皮質沖吸充分與否及術后葡萄膜炎反應過重有關。在白內障摘除術中因創傷刺激引發修復機制，表現為上皮細胞移行、增殖和向成纖維細胞轉化，從而使殘留的皮質或術后存在的炎癥造成纖維組織沿著后囊增生。本組術后本年內發生后囊渾濁3眼(0.93%)，術中應盡量清除晶體上皮細胞和皮質，拋光后囊膜、及時控制術后炎癥，可有效降低后囊渾濁的發生率。另外一個并發癥—繼發青光眼，又稱術后高眼壓，多數因注吸粘彈劑或皮質不徹底，使房水循環受阻，眼壓升高，應及時應用降眼壓藥物，眼壓可控制正常。

總之，小切口白內障囊外摘除及人工晶狀體植入術是超聲乳化術之外的另一種有效方式，其改進了白內障的手術方式，手術切口小，組織損傷輕，角膜散光少，視力恢復快，取得了與白內障超聲乳化術幾乎同樣的效果。加之具有器械簡單，攜帶方便，技術方法易掌握、安全，費用低廉等優點，便于基層醫院開展，但手術并發癥不可忽視，處理不當會影響療效。

［1］鄒玉平.白內障手術實用手冊.北京:科學出版社，2003:171.

［2］萬臻.小切口白內障摘除及人工晶體植入術的臨床分析.齊齊哈爾醫學院學報，2011，32(12):1929-1930.

［3］李自立，馬雅玲，張奇.白內障隧道式小切口摘除并人工晶狀體植入44例.國際眼科雜志，2005，5(1):102-104.

［4］劉永梅.白內障囊外摘除聯合房角分離術治療急性閉角型青光眼，山東大學，2010.

［5］岳飛龍，齊鋒偉.高度近視眼白內障小切口囊外摘除聯合人工晶體植入術.臨床眼科雜志，2002，10(1):71.