非癡呆型血管性認知功能損害治療的研究進展*

劉淑秀，張 立，邢艷麗，熊偉南

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江哈爾濱150001;3.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱150040)

Hachinski和 Bowler［1］在 1993 年提出了血管性認知功能障礙(VCI)的概念，指由于血管因素引起的不同程度的認知障礙。Rockwood［2］將VCI分為3型:①血管性癡呆(VaD);②混合性癡呆;③非癡呆型血管性認知功能損害(VCIND)。加拿大健康和老年研究中心(the Canada study of health and aging，CSHA)調查發現，65～84歲老年人中VCIND所占比率最高，并經5年隨訪發現，VCIND患者中46%進展為癡呆，52%死亡［3］。VCIND是癡呆的臨床前期階段，臨床表現以注意力和執行功能障礙為主，記憶損害相對較輕，同時伴有不同程度的日常生活能力受累［4］。其發病率高、相對可干預性等特點決定了早期治療具有重要意義?，F代醫學及中醫學在VCIND的研究上做出了很多重要的貢獻，包括概念的形成、臨床表現及診斷方面，但在治療上缺乏有效的方法。期望本文對VCIND治療的概括與總結能加深人們對本病的認識，為VCIND治療提供一個新思路及客觀依據，并最終為VCIND提供一種簡單、經濟、有效的治療方法。

1 VCIND的西醫治療

1.1 VCIND的藥物治療

目前關于VCIND的治療并不存在特效藥物，現在用于VCIND認知功能改善的藥物也只是沿用治療阿爾茲海默病(AD)或輕度認知功能障礙(MIC)的藥物，但藥理作用并不十分明確。歐陽方等［5］研究發現短時間內尼莫同聯合腦蛋白水解物治療VCIND患者有效，并且明顯優于單用尼莫同或腦蛋白水解物治療。曹慶華等［6］通過12周的臨床試驗得出尼麥角林治療VCIND有一定療效，表現為從詞語流暢性測驗、畫鐘表測驗和MMSE評分上來看，尼麥角林治療療效較明顯，但是對詞語即刻回憶能力改善不佳。

1.2 VCIND相關因素的干預

當前對VCIND的有效治療是關于影響認知功能和卒中的血管性危險因素的干預［7］。Sachdev等［8］研究發現卒中后的VCIND患者如果不再復發腦血管疾病，認知功能的繼續損害是比較緩慢的，同樣Srikanth等［9］證實再次卒中會導致全面的認知功能障礙。所以對于危險因素的干預是非常關鍵的。

傳統的影響認知功能和卒中的血管性危險因素有高血壓、高血糖、高血脂等。Tham等［10］發現卒中前高血壓與卒中后認知功能下降有明顯關聯。Tzourio等［11］使用培垛普利治療高血壓病患者時發現癡呆的發生率及卒中復發后認知功能下降的發生率均有所下降。所以控制血壓對VCIND的治療非常關鍵。近來研究發現當患者處于空腹血糖異常(IFG)或糖耐量異常(IGT)階段時，就已經產生血管病變，而且可損害認知功能。IGT產生的認知損害，以詞語記憶受損明顯，且與年齡呈正相關關系［12］。因此在VCIND患者血糖干預方面應該分為兩個方面，第一、關注處于糖尿病早期的VCIND患者的血糖監控;第二、對于合并糖尿病的VCIND患者應積極進行降糖治療。膽固醇對于認知功能的損害尚有爭議，Solomon等［13］研究發現中年期膽固醇水平升高是晚年認知功能損害的危險因素。但同時Van Don Kommer等［14］于阿姆斯特丹老年縱向研究中，對1181例大于65歲的老年人6年的隨訪發現，膽固醇水平高的老年人認知功能相對保持較好。

1.3 VCIND的康復治療

隨著康復治療的發展，認知康復在VCIND的治療中發揮著越來越大的作用。已有研究表明［15］，將認知功能訓練的老年人和沒有進行認知功能訓練的老年人進行比較，前者的認知能力顯著改善，特別是在認知功能訓練5年之后。但目前沒有以治療VCIND為目的的系統研究，只存在一些指導性原則，比如制定日常計劃、管理情緒、記憶鍛煉、注意力及執行力鍛煉等。臨床中可以針對患者的缺陷而制定康復計劃，比如VCIND的表現中執行力的損害較為嚴重，可在制定計劃時注意執行力的培養。

1.4 VCIND的其他治療

適當的體育鍛煉可以預防 VCIND。Middleton等［16］研究發現中等強度以上的鍛煉能夠減少女性患VCIND風險，但體育鍛煉對于正常的老年化認知功能下降和MCI并沒有太明顯的改善。

2 VCIND的中醫治療

2.1 中醫學對VCIND概念與病機的認識

靳偉等［17］認為血管性認知障礙應歸于“健忘”、“癲狂”、“郁癥”等范疇，其稱之為“老年呆病”。VCIND屬于血管性認知障礙的一種，對VCIND的中醫認識也與“呆病”有著密切的聯系。張綦慧等［18］認為卒中后出現的VCIND應屬于中醫學“呆病”的輕證范疇，其病位在腦，其本在腎，多臟腑功能均有失調，而氣血失和是發病的重要基礎，痰瘀內生、痹阻腦竅、毒損腦絡，則是發生發展的機制。

2.2 VCIND的中藥治療

中藥對VCIND的治療尚屬于起步階段，但對血管性認知功能障礙(VCI)的研究已趨于成熟。VCIND和VaD都屬于VCI，三者之間存在相互借鑒之處。

VCI的治療多采用補腎填精、健脾化痰解郁、養心安神、活血通竅等方法。梁文慧等［19］根據臨床實踐，將VCI分為5型予以論治:腎虛髓空，腦府失養者采用補腎填精法，方選六味地黃丸、右歸丸、左歸丸、參茸地黃丸等加減;脾虛失運，痰濁上擾清竅者予健脾化痰法，方選洗心湯或轉呆湯合指迷湯加減;思慮過度，勞傷心脾，神志不寧者予健脾養心安神法，方選歸脾湯加味;凡腦絡瘀阻，或其他任何部位有瘀血征象，或客觀檢查發現有血行瘀滯者予活血通竅法，方選通竅活血湯加減;肝氣郁結，痰蔽神明者予解郁化痰通竅法，方選二陳湯、半夏厚樸湯、柴胡疏肝散加減。

中醫治療VaD以辨證論治為主體，分為［20］腎精虧虛型、氣血兩虛型、氣虛血瘀型、肝陽上亢型、痰瘀互結型，治療上沿用古方或自擬新方，取得一定療效。

在VCIND的中藥治療中，多從補腎、活血、化痰等治則出發，進行臨床干預研究。張道培等［21］研究發現步長腦心通膠囊(黃芪、丹參、桃仁等十六味中藥)可以降低VCIND患者血漿Lp－PLA2活性，而血漿Lp－PLA2與VCIND發生有密切聯系，從而說明步長腦心通可以通過抑制機體炎癥反應治療VCIND。經鄧曉玲等［22］臨床研究發現腦脈泰膠囊(紅參、三七、銀杏葉、當歸、紅花、丹參、山楂、雞血藤、石決明、何首烏、石菖蒲、葛根等)治療的 VCIND患者第12周時 CDT、MMSE評分與治療前及常規治療組相比均有明顯改善。腦脈泰膠囊能較好緩解VCIND患者臨床癥狀，改善認知功能，阻止病情發展。李金艷等［23］以腦心通加喜得鎮對VCIND進行干預，經過90天的治療，結果發現治療后治療組MMSE評分顯著高于對照組(P＜0.05)。肖姝云等［24］研究發現調心補腎方(黨參15 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，桂枝6 g，制首烏10 g，熟地黃12 g，山萸肉12 g，補骨脂10 g，鎖陽10 g)能顯著提高VCIND患者的MQ和MMSE分值，與尼莫地平相比有統計學差異，并且調心補腎方能降低VCIND患者Hcy水平。

2.3 VCIND的針灸治療

針灸療法是中醫學中的特色療法，具有副作用小、見效快等特點。近幾年，針灸在治療VaD方面取得較大進展，但對于VCIND的治療亦屬于起步階段，總體治則為益腎通督、固本培元、調氣和血。蘇志偉等［25］選VCIND患者100例，隨機分為兩組(治療組與對照組)，治療組予以益腎通督法(集針刺、艾灸、打刺為一體的針灸治療方法)治療，對照組予以尼莫地平片口服30 mg/次，3次/d。療程為15周。結果顯示兩組有效率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組臨床療效優于對照組。蔡斐等［26］選取120例 VCIND患者，隨機分為針刺組60例和對照組60例，針刺組取穴為天柱、風池、完骨、內關、三陰交、神庭、本神，每天治療1次，每周6次，一次30 min。對照組予以尼莫地平片口服，30 mg/次，3次/d，療程為12周，結果顯示針刺組MOCA總分、CDT、DSR－ONWMS得分較前明顯改變(P＜0.05);對照組得分較前無明顯改變(P＞0.05);治療后MOCA總分、CDT、DSR－ONWMS得分，針刺組明顯優于對照組(P＜0.05)。于濤等［27］選取VCIND患者67例，隨機分為針刺組34例和對照組33例，針刺組針刺取穴為膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關，每天治療1次，每周5次，一次30 min。對照組予以尼莫地平片口服，30 mg/次，3次/d，療程為12周，治療結果顯示針刺組治療12周后，認知能力、行為能力、中醫證候評分均較治療前明顯改善，MMSE分數提高2.63分(P ＜0.01)，BBS分數降低 1.31分(P ＜0.01);對照組治療前后無明顯變化(P＞0.05);針刺組治療后，認知能力、行為能力等指標明顯優于對照組(P＜0.01)。通過以上病例可得出針灸對于VCIND的治療有一定療效。

3 展望

對于VCIND治療總體來說并沒有單一特效的方法，多種治療手段并用可能是未來的一個發展趨勢，即在控制各種危險因素的基礎上，采用藥物和針灸結合或針灸和康復療法結合的治療方法。

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