1例創傷性十二指腸破裂患者的護理

張君莉

（云南省開遠市人民醫院普外科，云南 開遠 661600）

1例創傷性十二指腸破裂患者的護理

張君莉

（云南省開遠市人民醫院普外科，云南 開遠 661600）

報告了1例創傷性十二指腸破裂患者的護理?；颊咝g前合并有多種疾病，術后出現了低蛋白血癥、切口感染和十二指腸瘺，護理重點為術前密切觀察生命體征及腹部癥狀，進行針對性的心理護理；術后加強病情觀察及監護，加強基礎護理保持引流管通暢。做好切口及術后并發癥的護理、營養支持，使患者痊愈出院。認為密切觀察病情變化，及早明確診斷，采取正確的治療方案和科學的護理措施，是減少并發癥，降低病死率，促進康復的關鍵。

創傷；十二指腸破裂；護理

十二指腸大部分位于腹膜后，受右側肋弓及腹內其他臟器的覆蓋，位置較深，損傷機會少，約占腹部損傷的3%～5%[1]，從而增加了術前診斷的復雜性和困難性，容易誤診、漏診，病死率較高。2010年10月我們對1例創傷性十二指腸破裂的患者實施了精心的治療護理，患者痊愈出院，現將護理經驗介紹如下。

1 病例介紹

患者，男性，55歲，因被牛角撞傷胸腹部5d，出現腹痛、腹脹伴發熱于2010年10月5日由外院轉入我科，入院時查：患者神志清楚，精神差，T39.4℃，P136次/分，R38次/分，BP100/60mmHg，雙肺呼吸音粗糙，左胸部可見3cm×15cm皮膚擦挫傷痕，腹部膨隆，右下腹可見腸型，右下上腹劍下輕壓痛，以右下腹明顯，無反跳痛，腹肌略緊，腸鳴音弱，2次/分，心電圖示：頻發室性早搏，診斷：①胸腹部閉合性損傷；②第五前肋肋骨骨折；③不完全性腸梗阻；④雙肺下葉感染；⑤頻發室早。立即給予禁食，持續胃腸減壓及心電監護，靜滴抗生素控制感染，給慢心律片100mg 3次/天胃管內注入，0.9%NS200mL加利多卡因200mg以30滴/分緩慢靜滴。第2天，腹部體征加重，出現腹膜炎癥狀，經進一步完善相關檢查后立即在全麻下行剖腹探查術，術中可見腸粘連扭曲，回腸起始段擴張，大量暗紫色積血，腹腔有大量膿液，惡臭味，行腸粘連松解減壓，打開側后腹膜，大量惡臭膿液流出并壞死組織，十二指腸水平段見3cm×2.5cm前壁破口，有胃腸液流出，徹底清洗清出后，行十二指腸、空腸螺Y吻合，胃空腸造瘺，腹腔多管引流術，手術歷時7h，術后嚴重貧血，出現低蛋白血癥，切口感染，并發十二指腸吻合口瘺，經止血、抗感染、對癥、支持、制酸，抑制胰液分泌；輸全血、血漿、白蛋白，營養支持，加強換藥，徹底引流等治療后，切口愈合良好，腸吻合口瘺自行愈合。住院54d，痊愈出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 監測生命體征，觀察腹部情況，及早發現病情變化

該患者體溫高，心率快，呼吸促，給予持續吸氧及心電監護，每小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，體溫高于39℃時，給予降溫處理，密切觀察心電波型變化，對心電圖知識應具有全面的臨床綜合分析能力及高度的責任心，早期分析、早期處理，使室性早搏得到有效的控。腹部體征是該患者疾病轉歸的有力指征，要注意觀察腹痛的部位，性質、持續時間，腹脹的程度，有無腹肌緊張，惡心嘔吐等，以便及早給醫生提供可靠的臨床依據，早期作出正確的診斷和處理。

2.1.2 心理護理

由于該患者病情嚴重，同時合并有多種疾病，所以造成了患者及其家屬的緊張焦慮情緒，我們要隨時觀察患者的情緒變化，了解其心理需求，多與其交流溝通，縮短護患間的距離，建立良好的護患關系，使患者逐步消除不良心理，用通俗易懂的語言告知手術治療的必要性和重要性，使之樹立戰勝疾病的信心，同時向家屬如實告知可能發生的手術風險及并發癥，以良好的心理狀態接受手術。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察與監護

該患者由于手術時間長，創傷大，術中失血失液較多，24h內應嚴格防止休克的發生，給予持續吸氧及心電監護，嚴密觀察患者的神志、面色、生命體征及血氧飽和度的變化，注意切口有無滲血、滲液，觀察引流液的量、顏色和性狀，術后體溫高，給予冰敷、戴冰帽等處理后下降，偶發室性早搏，給倍他樂克25mg胃管內注入后緩解，血壓平穩在90～127/53～79mmHg之間。

2.2.2 加強肺功能監測及呼吸觀察

術后因腹部大范圍創傷使呼吸活動受影響，肺內分泌物不能排出和鼻胃管放置影響呼吸道分泌物的咳出，再加之切口疼痛，不敢咳嗽，所以我們早期協助患者翻身、拍背，指導深呼吸，每日行霧化吸入3次，鼓勵進行有效的咳嗽咳痰，術后呼吸平穩，無胸悶氣促。

2.2.3 輸液監護

患者由于禁食，胃腸減壓，腸梗阻，損傷而造成大量體液及胃腸液的喪失，在輸液過程中嚴密觀察和準確記錄24h出入水量，監測每小時尿量，根據胃腸減壓量、各種引流液的量、尿量及比重、血清電解質、血氣分析、中心靜脈壓監測來決定輸液量和種類以及調整輸液滴速。

2.2.4 加強基礎護理

患者長期高熱、禁食，唾液分泌減少，容易發生口腔感染，每日用生理鹽水漱口和擦洗口腔，觀察口腔黏膜有無白色念珠菌和真菌感染，術后墊氣墊床，注意觀察受壓處的皮膚變化，每日溫水擦浴，用50%的紅花酒精按摩骨骼隆突處，防止褥瘡的發生，指導患者早期做床上主動和被動運動，活動雙下肢及踝部，以促進腸蠕動功能恢復，防止腸粘連和下肢靜脈血栓的形成。

2.2.5 引流管護理

術后患者置有多根引流管，包括胃腸引流管、胃空腸造瘺管、盆腔引流管、右結腸旁溝引流管、腎周引流管、尿管等，這些引流管與手術成敗密切相關，應重視做好護理，必須清楚每根引流管放置的位置、作用及其重要性，做好標識，囑患者翻身活動時用手輕輕扶住引流管，與患者同步移動，忌用力過度牽拉，防止扭曲、受壓、折疊和滑脫，妥善固定，定時擠壓引流管，保持管道通暢及導管的良好狀態，密切觀察各引流液的量、顏色、性狀，并分別給予準確記錄，發現異常，及時報告醫師處理，每日更換引流袋。

2.2.6 切口觀察與護理

術后第2天，患者切口發紅，有膿液及壞死組織自切口流出，給予間斷拆線，通暢引流，加強換藥，用氧化鋅軟膏保護切口周圍皮膚，根據腹腔膿液作細菌培養加藥敏試驗，該患者為大腸埃希菌感染，對阿米卡星、磷霉素敏感，給予此2種抗生素聯用靜滴，膿液逐漸減少，經Ⅱ期縫合后切口愈合良好。

2.2.7 并發癥的觀察及護理

十二指腸術后主要并發癥發生率最高的是十二指腸瘺，劉志昌和馮延昌等[2]統計占9.3%，占死亡病例的48.2%，延遲手術不但加重休克和感染，也使局部組織變得水腫、脆弱，大大增加了手術后瘺的發生[3]。該患者術后第20天，腎周及結腸旁溝引流管引流出大量淡黃色胃腸液，每日量約500～1000mL左右，經口服美蘭試驗，證明有十二指腸吻合口瘺發生，給予完全禁食，所進流質以空腸造瘺管注入為主，調整胃造瘺管，保持胃引流通暢，經采取有效的十二指腸減壓，充分的腹腔引流，降低腸腔內壓力等措施后吻合口瘺自行愈合。

2.2.8 營養支持

患者因感染處于高分解代謝狀態，其基礎代謝率明顯增加，以至消耗甚多，體質量從原來的52kg降到了40kg，術后出現了嚴重的貧血及低蛋白血癥，所以營養支持對術后疾病的恢復起著極其重要的作業，我們早期以完全腸外營養為主，待腸蠕動功能恢復后，盡早過度到腸內營養。以利用小腸的吸收供給營養，其優點在于對恢復和維持胃腸道的生理功能有益，有利于內臟蛋白合成和代謝調節，可改善和維持腸道黏膜細胞與功能的完整性，增強腸道免疫功能[4]，給高熱量、高蛋白、高維生素多聚體膳食，由空腸造瘺管注入，每日6～8次，總量自1000mL開始，逐日增加至2000～3000mL，溫度宜保持在37～40℃，配制用的各種容器應清潔，煮沸消毒后使用，前后用20mL溫生理鹽水沖洗造瘺管，防止堵塞，注意觀察腹部體征及胃腸道的耐受性，若出現腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等立即停止注食。待后期病情好轉后，改禁食為由口進流質飲食，逐漸過度到蔬菜泥、肉末和稀飯等，合理飲食是疾病恢復的自然轉歸。出院時患者體重增加到49kg。

3 出院健康指導

指導患者以高蛋白、高熱量、低脂肪、產氣少、刺激性小，易消化及營養豐富的食物為主，加強營養，注意休息，適度活動，有腹痛、腹脹等不適及時就診。

4 小 結

創 傷 性 十 二 指 腸 破 裂 較 少 見 ， 術 前 正 確 診 斷 率 為10% 以 下[5]，且常合并其他臟器損傷，遮蓋了十二指腸損傷征象，容易被忽視，所以在護理上要密切觀察病情，及早明確診斷，采取正確的治療方案及科學的護理措施是減少并發癥，降低病死率，促進患者康復的關鍵。

[1] 黃浩夫.腹部外科[M].北京:人民衛生出版社,2001:314.

[2] 劉志民,馮延昌,楊維檢,等.十二指腸損傷手術選擇及效果評價[J].中國實用外科雜志,2000,20(12):759.

[3] 鄭凱.十二指腸損傷的手術選擇[J].中國普通外科雜志,1999,7 (5):276.

[4] 陳仁.現代臨床營養學[M].北京:人民軍醫出版社,1996:262-267.

[5] 韓永志.創傷性十二指腸破裂的診斷與治療[J].中原醫刊,2006, 7(5):39-40.

R473

：B

：1671-8194（2013）06-0315-02