直視下輸卵管吻合術55例臨床分析

王正華

（安徽省舒城縣計劃生育服務站，安徽 六安 231300）

直視下輸卵管吻合術55例臨床分析

王正華

（安徽省舒城縣計劃生育服務站，安徽 六安 231300）

目的 探討直視下輸卵管吻合術的臨床效果。方法 選用55例婦女絕育術后直視下輸卵管吻合術的回顧性分析。結果 吻合成功率100%，術后隨訪：復通率100%，復孕率89.1%（49例），失敗率10.9%（6例，其中1例為宮外孕）。結論 直視下輸卵管吻合術手術操作簡單，風險小，成本低，復通率及復孕率高，適宜基層計劃生育技術服務部門與基層醫院開展。

絕育術；直視下；輸卵管；吻合術

近年來，輸卵管結扎術作為節制生育的重要措施之一，在計劃生育方面占了較大的比例，我國每年約有200萬左右的婦女接受這一手術，這其中農村婦女占大多數[1]。但是，隨著社會發展，意外事故、自然災害、離婚、再婚率的上升，許多已行輸卵管結扎的婦女因子女夭折或其他原因產生再生育要求，要求輸卵管復通的人數稍有增加。我站從2007年1月至2012年12月共完成直視下輸卵管吻合術55例，為更好地了解直視下輸卵管吻合術的臨床效果，現將近6年來收治的55例臨床病例回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

上述55例患者均為輸卵管結扎術后因某種原因要求生育，并且符合再生育政策，年齡27～44歲，結扎距離手術時間18個月～18年，術前月經規律，婦科檢查及盆腔B超未發現異常，男方身體健康，精液基本正常。原輸卵管結扎方法：抽芯近端包埋法26例，普氏改良法27例，銀夾法2例。

1.2 手術時間

月經干凈后3～7d以內。

1.3 術前準備

術前行血、尿常規及白帶常規，肝功能，胸片，心電圖，盆腔B等檢查，術前1∶10潔爾陰行陰道沖洗2次/d，共3d。

1.4 手術方法

術前用16號雙腔硅膠導尿管放置宮腔并固定，備美藍液40mL，于持續硬膜外麻醉下，取下腹部正中切口約6～8cm，逐層進腹。首先探查盆腔，了解盆腔內臟器有無異常及粘連，若有膜狀粘連可予以銳性分離。然后檢查輸卵管結扎部位及結扎方法。將子宮托出切口，展開一側輸卵管，測量其長度，此時臺下將備好的美藍液連接術前置好的16號硅膠管的通液腔緩慢推注液體進一步了解結扎部位。在原輸卵管結扎部位漿膜層下注入1∶1000腎上腺素生理鹽水（如為銀夾法，應先取出銀夾），縱行剪開輸卵管漿膜層，分離輸卵管兩斷端，切除疤痕，用細塑料管或硬膜外導管分別插入輸卵管兩斷端并注入生理鹽水，觀察兩端輸卵管是否通暢，自輸卵管傘端插入硬膜外導管至近端輸卵管作臨時支架，對齊輸卵管兩斷端，在直視下，以7-0無損傷尼龍線行輸卵管端-端全層縫合，再用7-0無損傷尼龍線間斷縫合漿膜層。取出支架管，再次測量吻合后的輸卵管長度，用同樣的方法吻合對側輸卵管。在整個吻合過程中，應用肝素5000單位加入生理鹽水或平衡液1000mL中沖洗輸卵管斷端，便于縫合以防組織干燥，血塊形成，以致術后粘連[2]。術畢，臺下行通液試驗，見兩側輸卵管傘端有美藍液流出且吻合口無漏液即停止注液，關腹。為防止盆腔內新的粘連形成，關腹前盆腔內置低分子右旋糖酐250mL+慶大霉素16萬單位+地塞米松10mg混合液。

術后應用5d抗生素，第5、7天行雙側輸卵管通液術，1周拆線出院。手術后第1個月月經干凈后3～7d，再次行雙側輸卵管通液術，術后1個月內禁性生活，避孕3個月。

2 結 果

隨訪55例，復通率100%，復孕49例（89.1%），失敗6例（10.9%），其中失敗6例中1例為宮外孕，2例吻合后輸卵管長度小于5.0cm，3例年齡＞40歲。峽-峽部吻合29例，復孕27例（93.1%），峽-壺腹部吻合12例，復孕10例（83.3%），壺腹-壺腹部吻合14例，復孕12例（85.7%），以峽-峽部吻合復孕率最高，其次為壺腹-壺腹部吻合。

3 討 論

輸卵管顯微吻合術是借助顯微鏡、放大鏡等器械進行輸卵管吻合，術中能清楚地分辨吻合組織的層次，對合準確，組織損傷小，吻合成功率高。但操作費時費力，且費用高，大多數農村婦女難以接受。并且，輸卵管顯微吻合術操作技術要求高，需要有熟練的顯微外科基礎，基層醫療單位也難以普及。我站采用直視下輸卵管吻合55例，術后復通率100%，復孕率89.1%，與顯微吻合的復通率及復孕率相當。通過對以上55例復通患者的臨床隨訪，筆者認為，提高輸卵管吻合術成功的關鍵在于：①年齡：隨著患者年齡的增大，卵巢功能逐漸衰退，輸卵管病變增多，生育能力下降，受孕機會大大減少。本組復通術后未孕病例中，40歲以上共3例（50%）②輸卵管及其周圍病變程度：輸卵管充血、迂曲、粘連等都會影響其拾卵、蠕動等功。術中雖然盡可能恢復病變輸卵管的正常狀態，但內膜及肌層的某些損傷不易復原。因此，我們認為輸卵管慢性炎癥可影響復孕成功[3]。③輸卵管結扎的方式：文獻報道鉗夾絕育術或硅膠圈，復孕的機會高。國外報道普氏法及包埋法成功率低。國內各地差異甚大，主要認為與絕育手術中損傷范圍有關，損傷大，粘連多，或引起積水，扭曲均影響復通成功率。④手術技巧：a.手術操作應輕巧，提取輸卵管要輕柔，吻合時要精細，最大限度減少組織損傷程度，減輕術后反應；b.端端吻合應全層縫合，保持管腔兩緣的完整性，避免對合不齊；c.分離漿膜層時應最大限度減少切除，以致于完整縫合?？p合時應保持漿膜層光滑、完整。避免粘連、扭曲所造成的復通障礙[2]。⑤輸卵管吻合的部位：本組隨訪病例中以峽-峽部吻合復孕率最高，其次為壺腹-壺腹部吻合。這與相關文獻相一致[4]。⑥吻合后輸卵管的長度：輸卵管吻合術后的妊娠成功率與術后輸卵管保留的長度有關。有文獻報道，吻合后雙側或單側輸卵管長度≥5cm者比＜5cm者的妊娠率明顯增高[5]。因此，在吻合輸卵管時，應避免切除過多的輸卵管組織。

至于輸卵管吻合術后通液問題，目前有兩種不同的觀點。一是認為術后早期（術后第5天）通液檢查有弊無益，不僅不能提高手術成功率，反而可能造成上行性感染或吻合口破裂及愈合不良等弊端。劉建華（1996年）報道早期通液組宮內妊娠率為86.7%，未通液組卻達97.2%。另一觀點認為早期通液可以清除輸卵管管腔內凝血塊，解除輕度粘連及了解輸卵管是否通暢，其宮內妊娠率高達90%～95%[6]。我站較傾向于后者，輸卵管吻合術后行通液術有診斷和治療作用，可了解輸卵管通暢情況，清除輸卵管內殘留碎屑、小血塊和纖維蛋白塊，消除炎癥、解除吻合口處粘連，保持管腔通暢，縮短手術中滲出血液停留在輸卵管的時間，減少術后粘連的發生[7]。并且只要嚴格掌握通液指征、無菌操作、控制通液的速度和壓力即可避免并發癥的發生。

總之，直視下輸卵管吻合術，手術操作簡單，易于掌握，風險小，成本低，復通率及復孕率高，適合基層計劃生育技術服務部門和基層醫院開展推廣。

[1] 吳鳳琴,抄曉平.輸卵管結扎后直視下輸卵管吻合術36例臨床分析[J].中國醫療前沿,2008,3(19):62.

[2] 張惜陰.實用婦產科學[M].2版.北京:人民衛生出社,2007:1016.

[3] 張遠燕,李碧仙.輸卵管吻合術96例分析[J].貴陽醫學院學報, 1995,20(4):291.

[4] 董白樺,范俊.影響輸卵管吻合術成功因素的分析[J].現代婦產科進展,2000,9(5):354-356.

[5] 劉建華,法韞玉.輸卵管絕育術后復通手術十年總評[J].生殖與避孕,1996,16(1):98.

[6] 劉新民.婦產科手術學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2003:1149.

[7] 胥玉梅,于玲.輸卵管顯微吻合術后近期輸卵管通液術的必要性評估[J].中華臨床醫師雜志,2012,6(11):3119.

R713.5

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1671-8194（2013）25-0185-02