圍生期抑郁癥的營養調節

王麗君 張亞妹 尹照華

（武警新疆總隊醫院婦產科，新疆 烏魯木齊 830000）

圍生期抑郁癥的營養調節

王麗君 張亞妹 尹照華

（武警新疆總隊醫院婦產科，新疆 烏魯木齊 830000）

抑郁癥是世界上導致“精神殘疾”的首要原因，特別是圍生期的婦女，抑郁的發生常常是導致不能足月分娩、先兆子癇、難產以及產后抑郁癥的高危因素。傳統醫學治療抑郁癥常常是從發現導致神經遞質功能受損的生理因素以及改進遞質功能的治療手段入手。然而，對產婦和哺乳期婦女應用藥物卻仍具有一定的風險。因此，選擇高效、低風險的治療方法是必須的。一些微量營養物質，如維生素B、葉酸、DHA+等都在神經遞質的合成和吸收過程中起到一定作用，相關實驗研究提示：通過這些特殊的微量營養物質補給可以減輕抑郁癥狀，并能改善圍生期抑郁孕婦的分娩結局。孕期抑郁的交替治療法，包括各種營養劑的補充作為改善抑郁癥狀的一項重要的治療手段，不僅副作用小，而且費用低廉。本文旨在探討圍生期抑郁的生物學基礎，同時對非藥物治療圍生期抑郁的潛在時效性進行綜述。

抑郁；圍生期抑郁；營養

據WTO（世界衛生組織the World Health Organization）統計，抑郁癥是世界上導致“精神殘疾”的首要原因[1]。世界上約有121000000的人正在受到抑郁癥的困擾，然而僅有不到25%的患者能夠得到有效的治療。這樣的“精神殘疾”尤其“偏愛”婦女，患病女性據統計能夠達到男性的2～3倍！WHO預計，到2020年時抑郁癥將會成為世界上第二大造成不同年齡、不同性別勞動力喪失的重要因素，并倡議對抑郁癥的治療定下公共衛生目標，通過使用“成本+效益”的治療方法，使治療受限或目前沒有獲得治療的患者重新獲得治療成為可能。

圍生期抑郁是一種非常嚴重的心理健康問題。它的產生將會給孕、產婦分娩，胎兒發育等帶來負面影響。因此，減輕圍生期抑郁，對于迎合WHO的倡議降低抑郁癥等公共衛生問題起到至關重要的作用。

孕齡婦女在分娩前后發生嚴重抑郁障礙（major depressive disorder，MDD）的風險概率高達20%，其中又有10%～25%的婦女將會演變為終身抑郁?；加蠱DD的孕婦通常在孕前未積極做產前保健，并且在孕期有可能從事一些傷害胎兒的舉動，比如濫用藥物或者飲酒等。孕、產婦欠缺產前保健以及/或者濫用藥物及酒精性飲料將會導致流產、胚胎發育不全、大腦發育異常以及新生兒視聽活動等能力的喪失。檢查發現有接近20%左右的孕婦患有抑郁癥狀，并且產后該癥狀并沒有得到明顯的緩解（12%～16%）。

產后抑郁癥可以從產后產婦沮喪一直演變為老年期的精神疾病?；加挟a前抑郁的孕婦發生先兆子癇、難產以及產后抑郁等妊娠并發癥的概率將顯著提高。如果嬰兒的母親患有嚴重的抑郁障礙，該嬰兒的生長將會受到影響，而低于同齡平均發育水平，出現營養不良等慢性病。除此以外，圍生期抑郁還可以影響到母親對嬰幼兒的護理照顧，進而影響子代的認知能力和社會能力，尤其是語言表達能力的發展。一項近期的研究發現圍生期抑郁與后代青春期抑郁癥發生密切相關，后代子女16歲時發生抑郁癥的可能性是正常母親孕育后代的5倍。

抗抑郁藥物一直以來都被認為是導致大月份胎兒畸形、新生兒持續肺動脈高壓、自限性新生兒行為綜合征以及流產的重要因素。一些抗抑郁藥品，特別是選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑（SSRIs類）以及血清素能/去甲腎上腺素能抗抑郁藥在孕期能否安全使用一直存在爭論。美國兒科學會建議對懷孕患者進行藥理學干預時應采用精神藥物的最低使用劑量。

由于營養干預有其潛在的預防和治療抑郁癥的功效，所以隨著人們對抑郁癥的了解逐漸深入，采用營養干預調節的方法降低圍生期抑郁癥的發生有可能成為一種非常必要的選擇。此外，營養干預還可以作為一項治療輕型抑郁癥的主要手段以及重型抑郁癥的輔助治療手段，減少相同劑量的抗抑郁藥物運用于孕婦時對胚胎造成的影響。

1 孕期營養變化

孕期婦女容易發生營養不良的主要原因是孕期對營養的需求會逐漸增加所致。WHO推薦孕期婦女為補償妊娠引起的B-12過多消耗，每天至少補充三次以上維生素B-12（非妊娠者0.4mcg/d，妊娠者1.4mcg/d）。另外，與未身孕者或未哺乳者相比，孕期婦女還需要額外增加70%的葉酸補充。

孕期營養物質需求增高往往和孕前營養攝入量不足有關，這樣就往往導致孕婦在孕期結束之前就出現營養耗竭的癥狀，而這些消耗的營養物質在產后很難補充，例如，DHA這種胎兒期大腦生長和發育所必須的物質，當其缺乏時，會導致ω-3脂肪酸的母源性需求大大增加。母源性DHA水平會從妊娠第二周期開始逐漸下降，直到整個孕期結束之前完全耗竭。屆時DHA的水平會緩慢回升，直到產后6個月時恢復正常。如果在這個期間不及時向產婦膳食中增加ω-3脂肪酸，結果就會導致DHA的缺乏[2-3]。

2 同型半胱氨酸與抑郁癥

同型半胱氨酸是一種非蛋白質形式的含硫氨基酸，是單胺類神經遞質、5-羥色胺、多巴胺以及去甲腎上腺素合成的必須前體，而葉酸、vitamin B-12、vitamin B-6都是同型半胱氨酸代謝的必須因子。因此，葉酸有可能會影響到四氫生物喋呤這種色氨酸羥基化輔因子的合成比例，同時參與多巴胺、去甲腎上腺素以及5-羥色胺的生物合成過程，進而參與抑郁癥的發病機制。

同型半胱胺酸水平高而葉酸缺乏不僅是圍生期抑郁的危險因素，同時也是造成一些胎盤相關疾?。撼錾w質量低、先兆子癇、自發性流產以及胎盤早剝等的危險因子。葉酸缺乏可以引起圍生期抑郁和不良生產結局，而不良生產結局反過來也會導致婦女抑郁。無論針對哪一種情況，及時補充葉酸都可以防止胎盤介導的相關疾病 和降低圍生期抑郁的發生率，從而避免不良的分娩結局。

一些研究顯示，嚴重抑郁患者血漿和紅細胞葉酸鹽水平較低，這可能和抗抑郁藥敏感性差有關[4]。Coppen and Bailey的一項安慰劑控制法研究中，選擇127名重度抑郁癥患者（DSM-III-R標準）隨機接受藥物（500ug/d葉酸和相同包裝的安慰劑（加入到20mg/d的氟西汀中）連續服用10周。10周后服用安慰劑+氟西汀的患者漢密爾頓評分明顯低于對照組。有趣的是，這個結果僅適用于女性患者：測試前平均漢密爾頓評分為11.7（SD 6.7），10周之后降至6.8（SD 4.1）。相似的是，來自Reyonds等的研究顯示：101位受試的抑郁癥患者中葉酸水平較低的抑郁自評分反而較高。而其他一些研究則發現年齡超過60歲以上的患者，選擇性5羥色胺再吸收抑制劑以及三環類抗抑郁藥的藥效是由體內葉酸水平決定的。

除可作為潛在的藥物干預實驗的添加劑外，葉酸本身也具有一定的抗抑郁作用。在Godfrey等人的一項研究中，123名被診斷為重度抑郁癥或者精神分裂癥的受試患者中有41人葉酸缺乏。選取這些患者采用雙盲法和甲基葉酸安慰劑對照實驗：除進行正常的治療以外，給患者每日服用15mg的甲基葉酸，連續6月。結果顯示：無論是抑郁癥還是精神分裂癥患者，每日增補甲基葉酸后，臨床表現和社會行為都得到了明顯的改善[5]。在另一項Passeri等人的雙盲多中心研究中，96名癡呆患者（評分＞18，HDRS法）中47名患者每天接受50mg/d的甲基四氫葉酸（5’-MTHF，活化的葉酸形式），49名患者每天接受100 mg/d的曲唑酮（四環類抗抑郁劑），分別治療8周。治療4周后甲基四氫葉酸組HDRS評分由23±5降至20±6，曲唑酮組由23±3降至21±4。

腺苷甲硫氨酸（SAMe）一直被認為是與三環類抗抑郁藥具有相似效果的一類添加劑。在Pancheri, Scapicchio, 和 Delle Chiaie等人的研究中，293名重度抑郁癥患者（HDRS評分＞18），其中147名患者每天口服150 mg/d的丙咪嗪，另146名患者每天接受400 mg/d的SAMe，兩組同時連續服用4周。該研究發現SAMe的作用與丙咪嗪并沒有明顯的差異，但是卻優于未給藥患者。在Papakostas、Alpert和Fava等人在綜述中表示支持SAMe的抗抑郁效果，并且認為如果通過腸道外給藥的方法給予患者SAMe治療，結果一定是優于安慰劑法的，并且至少和標準抗抑郁藥物效果相當。除給予標準抗抑郁藥物治療外，如果進一步添加SAMe作為輔助，將會顯著改善治療效果。而高同型半胱氨酸水平可以通過降低SAMe的合成，并結合大量產生的S-腺苷高半胱氨酸（SAH），從而干擾神經遞質和細胞膜脂類的合成來影響抑郁癥狀。

3 多不飽和脂肪酸與抑郁癥

多不飽和脂肪酸分為兩類：ω3類，此類中親本源脂肪酸是α亞麻酸（ALA）；ω-6類，此類中親本源脂肪酸為亞油酸（LA）。ω-3和ω-6兩類脂肪酸必須從膳食中獲得，其中ALA的主要來源是魚類、芥花油、大豆油以及核桃；LA的主要來源是菜籽油、煉乳、瘦肉、動物內臟和雞蛋。

ω-3類脂肪酸主要是通過改變膜的流動性來影響抑郁癥狀。ω-3類脂肪酸缺乏時可以使器官，尤其是腦的被膜發生變化，表現為被膜的粘滯度下降。被膜的粘滯度變化又將會影響5-羥色胺這種與抑郁癥病理生理學變化有關的神經遞質的代謝水平。抑郁癥患者的ω-3類脂肪酸水平低下，尤其是紅細胞膜上DHA，而AA:EPA卻是增加的。這些變化反過來又導致ω3類脂肪酸通過飲食的攝入量降低。

EPA（二十碳五烯酸）和DHA（二十二碳六烯酸）是ω-3類脂肪酸中的長鏈脂肪酸。ω-3類脂肪酸在神經組織的膜磷脂中以DHA的形式蓄積。而DHA是大腦維持正常生理功能所必須的營養物質。EPA和DHA控制著膜的流動性，酶類的活性、結合分子和其受體、參與化學交互作用以及營養物質的活動。無論是觀察研究還是實驗研究都明確提出ω-3類脂肪酸與抑郁癥有關。

流行病學證據顯示ω-3的膳食攝入量低是造成嚴重抑郁的主要原因。抑郁癥的發生風險與飲食的變化密切相關，比如美國人的膳食大多為一些低ω-3脂肪酸而富含ω-6脂肪酸的食物，膳食中ω-6和ω-3的比例（1∶1）較從前（15∶1）發生了明顯的變化。一項關于脂肪酸和抑郁癥相關性的研究顯示：在抑郁癥個體與非抑郁癥個體的能量的絕對攝入值或者常規膳食攝入ω-3脂肪酸的水平并沒有差別的情況下，ω-3脂肪酸在抑郁癥患者的紅細胞膜中的作用基本缺失，而缺失的ω-3脂肪酸水平又恰恰與抑郁的嚴重程度密切相關。

產后抑郁癥與血脂中脂肪酸的構成變化有關。嚴重抑郁癥的非生育患者與輕度抑郁癥患者或者正常對照人群相比血清膽固醇中ω-3的含量較低。一項關于產后抑郁的研究發現產后抑郁患者ω-3水平降低，脂肪酸平衡由ω-3向ω-6發展。

另外，孕期母源性的濃聚物EPA和DHA濃度逐漸降低，其中DHA的濃度降低到正常水平大概需要1年左右。一項針對112名產后32周的婦女研究顯示，產后抑郁癥的發生與DHA水平低下有關，因為研究顯示非抑郁癥婦女DHA水平顯著高于抑郁癥群體。懷孕期間DHA迅速蓄積，這對于胎兒神經組織的發育，特別是從出生到出生后第一年期間尤為重要。實驗證明，在懷孕期間和哺乳期間如果限制ω-3脂肪酸的攝入會造成后代神經功能的不可逆損傷。國內的一項調查性研究將海產品的攝入、母乳中DHA的含量以及產后抑郁癥的發生進行了比較，發現母乳中DHA含量較低、海產品消耗小等因素都與產后重度抑郁癥的高發生率密切相關。

實驗中給予大鼠DHA限制飲食發現，除大鼠組織中的DHA含量降低之外，神經組織中的多巴胺濃度更是降低了55%。實驗結果提示必須脂肪酸在神經遞質的產生中起到了一定作用。在關于感光缺陷大鼠的研究中發現，實驗性重度抑郁癥大鼠的鼠腦中脂肪酸的成分發生了明顯變化。ω-6脂肪酸在FSL模型鼠的鼠腦中濃度增高：下丘腦中升高21%，紋狀體23%，豆狀核24%，額葉皮質31%。

補充脂肪酸同時也證明了必須脂肪酸和抑郁癥之間的關系。日本的一樣針對健康青少年的調查研究顯示，DHA的額外補充可以降低學生的好斗個性和侵襲性。但是有趣的是，這些學生ω-3脂肪酸的基線水平普遍高于美國學生。實驗中給予猴子低膽固醇飲食后發現ω-3脂肪酸對膽固醇的含量和個體行為有一定的作用。結果顯示給予動物低膽固醇飲食后可以降低血清膽固醇，但相對于高膽固醇飲食動物更易表現出暴力傾向，并且具有一個更大的ω-6 /ω-3比例。另外一項關于ω-3脂肪酸對行為學影響的研究發現ω-3缺乏時可以導致注意力不集中、多動癥、對外界刺激的反應能力降低。一些研究已經證明紅細胞膜上ω-3的水平與抑郁癥的產生呈負相關關系。

4 討 論

營養干預調節治療和預防孕期抑郁癥是個成本低且效果好的方法。當預防性的運用時，營養干預可以減少圍生期抑郁癥的發生或者降低抑郁癥的嚴重程度。當作為治療方法時，營養干預法可以避免/減少可能的抗抑郁藥物使用劑量。孕期減少抑郁藥物的使用劑量可以降低損害胚胎的風險，同時也可以給母親提供適當治療。能夠安全的降低圍生期和產后抑郁的發生率。避免對后代早成的不良遺傳。

[1] Leung BM,Kaplan BJ.Perinatal depression: prevalence,risks,and the nutrition link-a review of the literature[J].J Am Diet Assoc, 2009,109(9):1566-1575.

[2] Bowen A,Muhajarine N.Antenatal Depression: Nurses,who understand the prevalence,signs and symptoms,can risk factors associated With antenatal depression (AD) can play a valuable role in identifying AD and preventing the sequelae in pregnant women and their families[J].Can Nurse,2006,102(9):26-30.

[3] Bowen A,Muhajarine N.Antenatal Depression: Nurses who understand the prevalence,signs and symptoms,can risk factors assoc-iated with antenatal depression (AD) can play a valuable role in identifying AD and preventing the sequelae in pregnant women and their families[J].Can Nurse,2006,102(9):26-30.

[4] Zonana JE,Gorman JM.The neurobiology of postpartum depression[J].CNS Spectr,2005,10(10):792-805.

[5] Bowen A,Muhajarine N.Prevalence of antenatal depression in women enrolled in an outreach program in Canada[J].J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2006,35(4):491-498.

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1671-8194（2013）25-0062-03