國家基本藥物質量監管中存在的問題及對策

羅 迪 宋華琳

1.天津醫學高等?？茖W校 天津 300222

2.南開大學法學院 天津 300071

2009年8月，衛生部等9部委聯合發布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，標志著國家基本藥物制度的正式建立，之后又陸續出臺了《關于基本藥物生產配送企業全面實行電子監管有關事宜的公告》、《關于印發加強基本藥物質量監督管理規定的通知》、《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》、《關于基本藥物進行全品種電子監管工作的通知》、《關于國家基本藥物品種檢驗工作的指導意見》、《關于進一步加強基本藥物生產監管工作的意見》等規定，以加強和完善基本藥物的生產、流通和使用環節中的質量監管。自基本藥物制度實施以來，基層基本藥物價格全國平均下降30%。［1］但由于部分基本藥物中標價格過低，藥品生產企業缺乏生產積極性，造成臨床使用短缺，例如體外循環心臟手術必用關鍵藥“硫酸魚精蛋白注射液”的全國性“缺貨”，就曾導致多地心臟手術受到影響。

國務院辦公廳于2013年2月頒布了《國務院辦公廳關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》，提出強化基本藥物質量安全監管，落實政府監管責任，保證藥品質量安全。在此背景下，本文試圖分析我國基本藥物生產、流通和使用環節中的質量安全問題，并對健全和完善基本藥物監管制度提出建議，以期改進我國的基本藥物質量監管制度。

1 基本藥物生產、流通和使用中的質量安全

1.1 基本藥物生產中的質量安全

我國的國家基本藥物被全部納入醫保范圍，且報銷比例顯著高于同類非基本藥物，巨大的市場份額吸引各藥品生產企業涉足基本藥物生產領域，其中不乏一部分資質差、實力弱的生產企業，其藥品質量安全存在一定隱患。

1.1.1 藥品委托生產不規范

《藥品管理法》第13條規定，經國家或省級藥品監督管理部門批準，藥品生產企業可以接受委托生產藥品?！端幤飞a監督管理辦法》要求藥品委托生產的委托方應當是取得相應藥品批準文號的藥品生產企業，持有與生產相應藥品的生產條件相適應的《藥品生產質量管理規范》認證證書，按照《藥品生產質量管理規范》進行生產，并按照規定保存所有受托生產文件和記錄。

就基本藥物的生產而言，其盈利能力較低，產能占用較大，企業既需要保障基本藥物質量，又需要控制生產成本。某些大中型企業在獲得基本藥物生產資格后，可能委托中小企業生產;為適應醫藥市場擴張需求，某些企業可能會依靠委托生產擴大產能。在基本藥物生產的委托方和被委托方之間，存在著委托—代理關系，而如何對基本藥物的被委托方進行監督和約束，就成為難題?？陀^方面，目前存在著被委托企業不按照委托方注冊的藥品生產工藝和質量標準進行生產的情況。

1.1.2 對中藥飲片和中成藥缺乏有效質量控制

在衛生部頒布的《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)》(2009版)中，收錄化學藥品和生物藥品共205種，中成藥102種，并規定“頒布國家藥品標準的中藥飲片為國家基本藥物”。根據《藥品管理法》第10條的規定，中藥飲片必須按照國家藥品標準或省級藥品監督管理部門制定的炮制規范進行生產，但我國目前還沒有成熟、統一的中藥飲片國家標準體系，而對于有國家藥品標準的中藥飲片而言，現實中也往往是同一種藥材多種炮制方法，這影響了基本藥物中中藥飲片的質量可控性。

同時，目前依然缺乏對中成藥產品的源頭監管。藥材的基原、藥用部位、產地、采收期、產地加工、貯存條件等因素，都對中成藥質量有重要影響。由于缺乏穩定的藥材基地和供應渠道，未對藥品源頭進行有效監管，中藥基本藥物的質量受到嚴重影響。

1.1.3 對原輔料供應商質量監控不足

藥品的質量雖然是生產出來的，但藥品原輔料質量的優劣直接影響到藥品的質量。一些藥品生產企業雖然重視自身質量保證體系的建設，但忽視了對上游供應商質量保證體系的監督和控制，不能嚴格執行對購進的原輔料驗收、檢驗和按規定留樣的制度。在一些藥品安全事件中，甚至出現了從非法渠道購進原輔料的情形。藥品生產企業未能充分認識到對供應商質量保證體系審計的重要性，導致審計流于形式，審計內容不全面，未能做到對廠房、設備、工藝、質量管理、組織機構、人員等因素進行全面審查，從而增加了基本藥物生產中的質量安全的不確定性。

1.1.4 企業私自更改生產工藝

根據《藥品管理法》第10條規定，藥品必須按照藥品標準和生產工藝進行生產。如果藥品生產企業改變影響藥品質量的生產工藝，必須報原批準部門審核批準。但現實中，某些基本藥物生產企業在生產過程中，為了降低成本，沒有按照批準的生產工藝進行生產，或者在變更生產工藝后未按法定要求進行重新申報。如2011年四川省食品藥品檢驗所對蜀中制藥生產的12個中藥品種19個批次的藥品的檢驗，發現該公司的復方黃連素片、川貝枇杷糖漿未按國家食品藥品監督管理局批準的生產工藝生產，為了減少資金投入，縮短了藥材川貝的滲漉時間，使得其有效成分沒有完全浸出，減少了主藥的含量，進而影響了藥物的治療效果。這些行為不僅違反了法律法規的規定，而且給基本藥物質量帶來了安全隱患，使得監管部門無法及時掌握被監管企業的最新相關信息，制約了基本藥物質量監管的有效開展。

1.2 基本藥物流通中的質量安全

國家基本藥物制度的建立，使原有以大中型醫院和藥店為銷售終端的藥品流通模式，逐步轉變為以基本藥物定點生產和直接配送為主的藥品流通方式。但基本藥物流通環節中，還存在配送企業能力不一、冷鏈配送技術有待加強、基本藥物流通秩序有待規范等問題。

1.2.1 配送企業的遴選標準有待明確

2009年，中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確指出，基本藥物實行公開招標采購，統一配送，減少中間環節，保障群眾基本用藥。國務院辦公廳《關于印發建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制指導意見的通知》中要求［2］，基本藥物的招標采購遵循質量優先、價格合理的原則，鼓勵各地采用“雙信封”的招標制度，企業在編制標書時分別編制經濟技術標書和商務標書，只有經濟技術標書評審合格的企業才能進入商務標書評審，商務標書評審由價格最低者中標。

部分省份在遴選基本藥物配送企業的招標過程中，弱化了基本藥物的技術標、質量標，而只注重基本藥物的價格標。這使得從事基本藥物配送的中標企業，可能并不具備相應的現代物流能力、基本藥物供應保障能力，并非行業中的優勢企業或主流企業。這影響了基本藥物流通中的藥品質量。

1.2.2 基本藥物流通秩序亟待規范

現實中，部分中標的基本藥物配送企業因配送半徑和成本問題，無法實施有效配送?；舅幬锪魍ōh節中，“掛靠經營”、“走票”、“倒買倒賣稅票”等違規行為時有發生，這也增加了基本藥物質量安全的隱患。

1.3 基本藥物使用中的質量安全

我國《藥品管理法》第四章“醫療機構的質量管理”和第九章“法律責任”的部分，都未能對醫療機構藥品質量監管設定內容系統、指向明確、責任明晰的規則?，F實中，基層醫療衛生機構往往未按要求、比例配備和使用基本藥物，或者是在基本藥物進貨、驗收、儲存、調配等環節管理中，沒有嚴格遵循法規、規章和規范性文件的要求，從而影響了基本藥物質量，乃至影響患者用藥安全。

2 加強基本藥物質量監管的對策

要保障基本藥物的質量，需要構建基本藥物質量的全過程監管體系，對基本藥物生產、流通、使用的諸多環節進行有效監管，對其可能影響質量的關鍵點加以分析和控制。在基本藥物質量保障中，政府監管和機構自律都發揮著重要作用，藥品監管部門應為基本藥物質量監管構建框架并設定規則，作為行政相對人的藥品生產企業、經營企業和醫療機構，都應恪守相關藥品管理法律、法規、規章和規范性文件的要求，履行保障基本藥物質量的義務。

2.1 強化基本藥物生產的質量監管

2.1.1 規范基本藥物的委托生產

藥品監管部門應嚴格審批基本藥物的委托生產。對于基本藥物的生產委托方，藥品監管部門應檢查其是否履行對受托方的質量監督責任;對基本藥物生產的受托方，所在地藥品監管部門應將其納入屬地監管范圍，嚴格要求其按照委托方注冊的藥品生產工藝和質量標準進行生產，不得擅自變更原輔料及其來源。

2.1.2 提高中藥基本藥物的質量可控性

為提高中藥基本藥物的質量可控性，基本藥物中藥制劑的生產企業，若直接使用中藥材投料，應當固定藥材的基原、藥用部位、產地、采收期、產地加工、貯存條件等;若使用中藥飲片投料，應當選擇符合資質的、相對穩定的中藥飲片供應商，并加強供應商審計;若使用提取物投料，必須采用注冊批準的工藝，并對提取物使用原材料情況進行審計。此外，應盡快建立健全中成藥和中藥飲片的質量標準體系，完善相應的檢驗標準和炮制規范。

2.1.3 遵守國家藥品標準和批準的生產工藝

基本藥物生產企業應遵守國家藥品標準，主動開展藥品標準研究和修訂工作，完善和提高藥品標準?；舅幬锷a企業須對所生產基本藥物的生產工藝和處方開展自查，并接受藥監部門的核查。若基本藥物生產工藝及處方有變更，企業必須按照相關規定辦理補充申請注冊或備案手續。核查結果不符合要求的，企業不得組織生產。［3］

2.2 夯實基本藥物流通中的質量監管

2.2.1 規范配送企業遴選標準

各省份應盡快出臺遴選基本藥物配送企業的統一規范，保證基本藥物配送的暢通和安全。藥品監管部門應當加強對基本藥物配送企業的監督管理，嚴格按照《藥品經營質量管理規范》的要求，對基本藥物進貨、驗收、儲存、出庫、運輸等環節加強監管。

2.2.2 強化基本藥物流通監管

各級藥品監管部門應當以規范藥品購銷中的票據管理為突破口，通過開展現場檢查，打擊“掛靠經營”、“走票”等違法行為。要切實強化對基本藥物中特殊藥品經營的日常監督檢查，進一步推進基本藥物品種的抽驗工作，向社會公布基本藥物的抽驗結果，并對在檢查中發現的違法行為依法予以查處。

2.2.3 實施基本藥物的全品種電子監管

藥品電子監管碼是國家規定的藥品標志，可實現對藥品生產、流通、消費的全程監管，實現判斷藥品真假、質量追溯、召回管理與全程跟蹤，維護藥品生產商及消費者的合法權益。目前，藥品監督管理部門正在推進基本藥物的全品種電子監管，所有基本藥物生產企業的藥物品種必須賦碼，配送企業必須通過電子監管網實現數據上傳，保證網絡的正常運行和數據的完整可靠。這有助于通過信息化監管手段來保障基本藥物質量的可追溯性，從而真正實現對基本藥物的全過程監管。

2.3 加強基本藥物使用的質量監管

基層醫療機構對基本藥物的進貨、驗收、儲存、調配，都應符合相關醫藥衛生法律、法規、規章和規范性文件的要求，藥品監管部門應加強對基層醫療機構的監督檢查，對發現的醫療機構違法行為，應依據《藥品管理法》和相關法律、法規予以處罰。

2.4 綜合運用多種行政監管工具

藥品監管部門應通過綜合運用多種不同的行政監管工具，實現保障基本藥物質量的監管目標。如藥品監管部門可以加強對藥品生產、經營企業及醫療機構的監督檢查，適當增加基本藥物目錄中所列藥品的抽驗批次，對基本藥物目錄、補充藥物目錄品種進行全面監督抽檢。

此外，還可以通過信息披露來實現基本藥物的監管目標。例如對于基本藥物抽驗結果，除定期以“藥品質量公告”形式向社會發布外，對在抽驗中發現的不合格產品，應及時通過媒體或網絡向社會公告和曝光。通過健全和完善國家基本藥物藥品不良反應病例報告、調查、評價、處理工作程序和機制，及時公布基本藥物的藥品不良反應信息，保障用藥者的知情權和用藥安全。［4］

3 小結

《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》指出，要完善國家基本藥物目錄，保證基本藥物的安全性、有效性和質量可控性，要保證及時、充足的供應。只有通過藥監部門對藥品生產、流通和使用環節進行全方位、無遺漏的監管，藥品生產企業、藥品經營企業和醫療機構的在生產、流通和使用環節的自律，公眾的關切和媒體的監督，形成監管合力，才能有效保障基本藥物的安全、有效，實現質量可控。

［1］中國經濟網.基本藥物制度已實施兩年 藥價平均下降38%［EB/OL］.(2011-07-14)［2013-02-26］.http://finance.sina.com.cn/roll/20110714/054810145928.shtml.

［2］國務院辦公廳.國務院辦公廳關于印發建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制指導意見的通知［EB/OL］.(2010-11-19)［2013-02-22］.http://www.gov.cn/zwgk/2010-12/09/content_1761749.htm.

［3］國家食品藥品監督管理局.關于印發加強基本藥物質量監督管理規定的通知［EB/OL］.(2009-09-22)［2013-02-27］.http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0055/41813.html.

［4］衛生部.藥品不良反應報告和監測管理辦法［EB/OL］.(2011-05-04)［2013-02-27］.http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0053/62621.html.