劉渡舟教授治療胃痛十二法

閆軍堂，劉曉倩，馬小娜，趙宇明，王利敏，梁永宣，王慶國

(北京中醫藥大學，北京 100029)

劉渡舟教授治療胃痛十二法

閆軍堂，劉曉倩，馬小娜，趙宇明，王利敏，梁永宣，王慶國*

(北京中醫藥大學，北京 100029)

劉渡舟教授精于傷寒學說，對經方運用有獨到認識，善用柴胡劑、瀉心劑類方，尤其精于脾胃病的辨證治療，對急慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性腸炎等病積累了豐富的臨床經驗。劉老治療胃痛的經驗可歸為“十二法”，即溫胃散寒，行氣止痛；消食導滯，清利濕熱；燥濕運脾，行氣和胃；行水消痞；疏肝和胃；疏肝清熱；活血行氣止痛；疏肝理脾，調和氣血；寒熱調調，和胃消痞；滋養胃陰；益胃和肝，溫中健脾，十二法治療各有特色，遵循方證病機進行組方用藥，療效獨特。

劉渡舟；胃痛；行氣；清利；疏肝；活血；滋陰；溫中

劉渡舟是北京中醫藥大學已故終身教授、博士研究生導師，行醫、執教半個多世紀，倡仲景之學，上溯岐黃之道，下逮諸家之說，博采眾長，學驗宏富，形成了鮮明的學術思想和醫療風格。其六經實質論、方證相對論、辨證知機論、古今接軌論、主癥論、氣機論、火熱論、水證論等從不同側面展現了劉老對《傷寒論》研究的精深造詣以及對仲景學術的發展和延伸[1]。劉老診治疾病，膽大心細，高屋建瓴，圓機活法，知守善變。推重經方，不薄時方，倡言“古今接軌”，主張方證相對，有是證用是方，在治療許多疑難重癥時，每能出奇制勝，化險為夷。劉老精于傷寒學說，對經方運用有獨到認識，善用柴胡劑、苓桂劑、瀉心劑類方，尤其精于脾胃病的臨床治療，對急慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性腸炎等積累了寶貴的臨床經驗和診治特色。本文擬對劉老治療胃痛十二法進行系統總結，以期能更好地指導臨床治療。

1 溫胃散寒，行氣止痛法

若脘腹受寒，或過食生冷，而致寒積于中，寒為陰邪，其性凝滯而致氣血遲澀，其性收引而致脈絀急，故發胃痛。癥見：胃痛甚劇，每因受寒感涼或飲食生冷而得之，性喜熱食，畏寒喜暖，得熱痛減。舌苔白，脈弦緊或弦遲。治宜溫胃散寒，行氣止痛，以良姜止痛飲治之。組成：高良姜9g，砂仁6g，柴胡9g，紫蘇9g，吳茱萸9g，炙甘草6g。若胃冷痛，腹肌痙攣甚于胃寒痛，脈沉遲而微，手足涼，苔白者，則用大建中湯治之。又若內傷生冷，外感風寒，胃脘作痛，脈緊苔白者，則用五積散發表溫里，順氣消痰，調氣活血以治之。隨癥加減：表證重者加桂枝；里寒重者改成肉桂，陰寒盛者加附子；腹痛嘔吐加吳茱萸；有汗者減麻桂；氣虛者去枳殼、桔梗，加人參、白術；婦人寒邪痛經則用艾葉醋煎。對于外感寒濕之邪凝聚于胃脘，陽氣被遏，不得舒展，胃脘氣機阻滯，不通則痛者，則治以解表散寒，芳香化濕之法，劉老常用加減藿香正氣湯。組成:藿香9g，紫蘇6g，茯苓6g，炒白術9g，陳皮6g，厚樸9g，桔梗6g，半夏9g，荊芥6g，防風6g，甘草6g。

2 消食導滯，清利濕熱法

若飲食積滯日久，生濕化熱，或素有濕熱又與食積互結于腸胃，食積內停，阻滯氣機，則胃脘脹痛，癥見：胃脘脹滿疼痛，拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，氣味腐臭，吐后痛減，不思飲食，下利泄瀉，或大便秘結，小便黃，舌苔黃膩，脈沉有力。治宜消食導滯，清利濕熱，劉老常用枳實導滯湯清理胃腸、祛濕導滯以治之。而對于小兒食滯胃脘之脘腹脹滿疼痛，則常用保和丸加減。劉老指出：今之小兒諸病，以傷食為多見，緣由小兒臟腑嬌嫩，易受損傷，加之小兒自制力差，大人疼愛有加，各種食品琳瑯滿目，食之過多，脾胃無力運化，食滯胃脘，出現脘腹脹滿疼痛，噯腐吞酸，惡心嘔吐，惡聞食臭，或脘腹疼痛，大便秘結或泄瀉，舌苔濁垢膩，脈滑等癥，尤以厭食或食少為突出，此時大人又唯恐營養缺乏，想盡一切辦法進食進補，使之雪上加霜。劉老師每用保和丸(神曲10g，山楂10g，陳皮6g，連翹10g，萊菔子10g，茯苓15g，半夏10g)化裁治療此癥而獲愈[2]。

3 燥濕運脾，行氣和胃法

蓋脾屬土，濕為土之氣，因濕屬陰邪，其性黏滯，若濕滯脾胃，運化失職，阻遏氣機，氣滯不行，故胃脘脹痛，癥見：脘腹脹滿疼痛，不思飲食，口淡無味，惡心嘔吐，噯氣吞酸，肢體沉重，怠惰嗜臥，常多自利，舌苔白膩而厚，脈緩等。治宜燥濕運脾，行氣和胃，劉老常用平胃散以治之。劉老認為使用本方，當著眼于濕、食二證。蓋胃屬陽明，其氣為燥，當燥不燥而為濕傷，則胃不和，可見心下痞滿、胃脘脹痛、噯氣呃逆、飲食不化、舌苔白厚膩之證。平胃者，削平胃中食滯，祛除胃中濕邪之義。濕邪得去，脾胃健運，則飲食自消，故本方具有健脾和胃，祛濕消食之功。臨床用于濕邪傷胃，飲食不化之證，則相得益彰。劉老臨床應用本方，以舌苔厚膩為指征，并經常合用不同方劑治療各種疾病[3]。如食滯傷胃，中焦濕濁不化，濕郁化熱，食后胃脹痞滿，嘈雜泛酸，以及胃脘疼痛，口舌生瘡，舌苔白膩，脈沉滑者，則用本方與大黃黃連瀉心湯接軌，劉老用此二方接軌治療濕熱食滯，乃是受《醫宗金鑒》清胃理脾湯的啟發?！夺t宗金鑒》歌曰：“清胃理脾治濕熱，傷食平胃酌三黃，大便黏滯小便赤，飲食愛冷口舌瘡”。其方實為平胃散與瀉心湯接軌而成。若心下痞滿而兼見口苦舌紅，脅脹脈弦者，則接軌小柴胡湯疏利肝膽氣機。小柴胡湯與平胃散接軌，古人亦有先例，叫做“柴平湯”。小柴胡湯善治肝膽氣火之郁，而平胃散以利氣消滿，苦溫燥濕為長，兩方接軌，則疏肝和胃，而使肝胃兩顧。

4 行水消痞法

蓋脾胃主受盛運化，運化不利，則痰濁水飲最易生成，若水飲停于胃中，阻滯氣機，則胃脘脹滿疼痛，癥見：心下痞滿疼痛，惡心噯氣，納食不馨，心悸，眩暈，小便不利，舌淡苔白，脈沉弦等。治以行水消痞，引水下行，劉老常用小半夏加茯苓湯治之。方中生姜、半夏溫化寒凝，行水散飲，降逆止嘔；茯苓健脾益氣，滲利水濕，導水下行，有降濁升清之功。劉老臨床用本方時，半夏、生姜劑量在15g以上，茯苓用30g，量少則難以取效，強調生姜用量要足，每片以5分錢幣大小厚薄為宜[4]。又若水飲停于心下，心下悸痛，怵怵惕惕，按之鼓手，脈弦或沉，舌苔水滑者，則用茯苓甘草湯(又名苓桂姜甘湯)治之。本方即苓桂術甘湯去白術加生姜而成，重用生姜溫胃散飲，茯苓淡滲行飲，桂枝通陽化氣，甘草扶中補虛，合為溫胃化飲，通陽散水之劑。劉老指出：本方生姜的劑量一定要大，使之既可溫胃散寒降逆，又可通氣化飲，才收佳效。

5 疏肝和胃法

肝足厥陰經脈“挾胃”，胃為陽明燥土，其經別“合諸經之氣”，肝與胃雖是一臟一腑，但在肝病過程中，肝氣犯胃尤為多見，可謂“肝胃之氣，本又相通，一臟不和，則兩臟皆病”。臨床癥見脘腹脹痛，嘔吐酸水，嘈雜不適，脈弦滑，舌邊尖紅，舌苔白膩。治宜疏肝和胃之法，劉老常用萸連二陳湯。組成：吳茱萸9g，黃連9g，川楝子6g，陳皮9g，半夏9g，茯苓10g，生姜9g，香附9g。方中吳茱萸配黃連名左金丸，能治肝經火郁，嘔吐酸苦；川楝子、香附疏肝理氣；半夏、陳皮、生姜、茯苓和胃化痰，諸藥合用，共奏其功。若肝氣橫逆犯胃阻隔，上下不得通暢，癥見：胃脘疼痛，上下格拒，惡心干嘔，脘痞不食，吐酸水涎沫，脈右弱左弦等，劉老則用制肝安胃湯以治之。組成:黃連5g，川楝子12g，花椒4g，白芍12g，烏梅15g，淡姜渣12g，當歸須12g，橘紅10g。

6 疏肝清熱法

若肝胃不和，氣機郁滯，久而化熱，氣有余便是火，肝火邪熱犯胃則痛，癥見：胃脘疼痛，痛勢急迫，嘈雜泛酸，口干口苦，渴喜冷飲，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦滑等，治以疏肝和胃，清熱解郁法，劉老常用丹梔逍遙散加左金丸以治之。若泛酸明顯，則用加味烏貝散：海螵蛸30g，浙貝母6g，雞內金9g，黃連6g，顛茄片10片，共為細末，每次服4.5g，日3次。又若少陽熱邪不解,而又并于陽明，胃中熱結為甚，故“心下急”“按之痛”，癥見：胃脘及腹急痛，脅滿脹疼，痞硬發滿，使人急不可耐，大便秘結，小便黃赤，舌紅苔黃厚，脈來弦滑有力等。治宜大柴胡湯疏利肝膽，清泄胃腸。方中柴胡、黃芩、半夏、生姜和解少陽之邪，另加大黃、枳實疏導陽明胃家之結熱；又以白芍平肝膽以伐木氣之橫逆。此證為少陽病挾里實，故不用參、草之滯；單用大棗者，則為保胃存津。在劑量上，方中倍用生姜之義，既可配半夏以治“嘔不止”，又可載大黃而不使速攻，況“柴胡得生姜之散而功效更捷”，得大黃之力而具有承氣之意，故能雙解少陽、陽明兩經之邪熱，是治療少陽病實證的和下兼用之法。熱結重者加重大黃、黃芩的用量，再選加竹茹、龍膽草、牡丹皮、青黛等；胸脅脹悶氣郁重者可加青皮、郁金等；脅痛重者可加金鈴子、延胡索、旋覆花等；挾痰熱者加竹茹、瓜蔞皮、浙貝母等；濕痰盛者可重用生姜、半夏，另加陳皮、茯苓等。劉老指出：本方既可疏利肝膽氣逆，又能清泄腸胃實熱；既治氣分又調血分，所以大柴胡湯對外感病可用，內傷病也能用，只要見到肝胃不和、氣血不利的證候就可使用。近年來多用本方加減治療潰瘍病急性穿孔、肝膽系統病、胰腺炎、精神分裂癥等各科疾病，每收卓效。

7 活血行氣止痛法

若胃痛日久，絡脈血行不暢，氣機阻滯，終則瘀血內停，胃絡壅塞，不通則痛，癥見：胃脘疼痛較劇，拒按，痛如針刺或刀割，痛處固定，疼痛持久，或黑便，舌質紫黯或有瘀斑，脈澀。治宜化血化瘀，理氣止痛法，劉老常用烏及湯治之。組成:海螵蛸30g，白及9g，當歸9g，赤芍9g，生蒲黃9g，五靈脂9g，炒白術9g，香附9g。如失血日久，倦怠少力，唇白舌淡，脈細者，加人參、黃芪、白術、炮姜，去五靈脂；虛而有熱，舌質光紅，脈細數者，則加生地黃、玄參、牡丹皮，去五靈脂。劉老有時亦用三七粉簡易療法以治之：每次30g，日服2次，亦收佳效。又若七情所傷，氣滯血結，心下作痛，脹滿窒塞，脈沉，舌暗者，劉老則用分心氣飲行氣活血止痛以治之。組成：藿香9g，紫蘇6g，茯苓6g，半夏6g，炒白術6g，桔梗6g，木通6g，廣木香9g，香附9g，麥冬6g，肉桂6g，青皮6g，桑白皮6g，檳榔6g，莪術6g。本方即藿香正氣散減白芷、厚樸，加木通、木香、香附、麥冬、肉桂、青皮、桑白皮、檳榔、枳殼、莪術而成。

8 疏肝理脾，調和氣血法

蓋肝屬木，脾屬土，木能疏土，若忿怒抑郁傷肝，憂愁思慮傷脾，肝失疏泄，脾失運化，肝脾不和，氣血失調，則胃脘疼痛作矣，劉老常用柴胡桂枝湯治之?！秱摗分斜痉阶C條文即有“心下支結”之論述，是由太陽、少陽兩經氣機郁滯所致。本方由小柴胡湯與桂枝湯合方而成，用桂枝湯調和營衛，解肌辛散，內和脾胃；用小柴胡湯和解少陽，宣展樞機，內和肝脾；柴胡桂枝湯于外感病則為太少表里雙解之劑，于內傷雜病則是調和肝膽脾胃、氣血營衛之良方[5-6]。所以，本方也是一首很好的治療脾胃疾病的方劑，臨證之時，需要加入白及、三七等活血止痛藥，以增強其功效。

9 寒熱同調，和胃消痞法

若脾胃之氣不和，升降之機乖戾，寒熱錯雜之邪氣痞塞于心下而致胃痛。蓋脘痛痞滿之證，雖有寒、熱、虛、實之異，屬氣屬血之分，然寒熱錯雜，虛實互見者尤多。對此等病例，劉老常以半夏、甘草、生姜三瀉心湯分證治之。其中，半夏瀉心湯系小柴胡湯去柴胡、生姜，加黃連、干姜而成，屬于和解劑之一。本方寒溫并用，辛開苦降甘調于一爐共治，為和解脾胃寒熱而設之方。劉老指出：半夏瀉心湯實為治療脾胃疾病開辟了一條途徑，在臨床上，對單純的脾胃熱證或寒證較易醫治，而對于脾胃運化失常所產生的寒熱錯雜、升降乖戾之證，若不明和解脾胃陰陽之法，則往往令人束手無策。目前，本方廣泛應用于急慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性腸炎、消化不良等病證，運用得當，?？扇〉脻M意的療效。生姜瀉心湯證多由脾胃失和，升降失序，中焦痞塞，以致寒熱錯雜，水飲內生所致。其主要見癥為胃痛脘悶不舒，心下痞硬，干噫食臭，腸鳴下利，脅下陣痛，或伴有下肢浮腫，小便不利，脈多沉弦，舌上多有水滑之苔。方中重用生姜化飲降逆，輔以黃芩、黃連之苦寒以清熱和陽，干姜、半夏之辛熱以散痞和陰，更配以參草大棗補脾和中助其斡旋，于理于證，曲曲中竅。劉老認為此方“苦降辛開甘補，散飲消痞，擅治中州不和”，故臨床應用每收捷效。而甘草瀉心湯即半夏瀉心湯減人參，加重甘草之劑量而成。方以甘草命名，義在緩客氣之逆，益中州之虛；佐以大棗之甘，加大扶虛之力；半夏辛降，和胃消痞；芩連清其客熱，干姜溫其里寒。務使中氣健運，寒熱消散，胃氣不痞，客氣不逆則愈?？傊?，上述半夏、甘草、生姜三瀉心湯乃辛開苦降之代表方劑，均為針對寒熱錯雜之“心下痞”證而設，臨床表現以中見痞滿、上見嘔吐、下見下利為共同特點，病機為脾寒胃熱并存，寒熱互結痞塞于中。此3方實為辛開苦降法的3種加減化裁，均采用芩、連與干姜、半夏配伍，芩、連苦泄以清熱，半夏、干姜辛開而祛寒，如此寒溫合用，苦辛并投，使氣機得暢，升降得調，從而達到開結消痞的目的[7]。臨床中只需抓住或痞滿而痛、或下利、或嘔吐的癥狀特點，證屬中焦寒熱錯雜者，均可加減應用。

10 滋養胃陰法

胃稱陽明，“兩陽合明”，標志著陽氣的隆盛，所以胃氣有腐熟水谷的作用。陽明之氣為燥，故同太陰為表里，胃陽雖盛而不致亢，賴有津液之陰以濟其剛，故胃氣得以下行為順，若胃液不足，盛陽無制，則燥氣得逞，胃失和降則成病，臨床癥見：胃脘疼痛，不能多食，食后胃痛更甚，或燒心，口干咽燥，大便干結，舌紅少苔或無苔，脈細數。此時治療當以滋養胃陰為主，劉老常選用益胃湯加減：玉竹10g，生地黃10g，麥冬30g，沙參10g，冰糖10g。益胃湯法原出于葉天士《臨證指南醫案》，經吳鞠通歸納總結后，提出“益胃湯”這一方名，他認為：“蓋十二經皆稟氣于胃，胃陰復而氣降得食，則十二經之陰皆可復矣，欲復其陰，非甘涼不可。湯名益胃者，胃體陽而用陰，取益胃之用義也”。本方由沙參、麥冬、生地黃、玉竹、冰糖組成，以甘涼柔潤之法滋養胃陰，是益胃滋液的代表方。同時，劉老治療陰虛胃痛，常在大量滋陰藥物的基礎上，加上小量玫瑰花和白梅花，其作用主要在于防止滋陰藥膩胃。此二藥并有治療肝胃氣痛的作用，且“玫瑰花香氣最濃，清而不濁，和而不猛，柔肝醒胃，流氣活血，宣通窒滯，而絕無辛溫剛燥之弊”(《本草正義》)，對于慢性胃炎之陰虛者，實有一舉兩得之妙。

11 益胃和肝法

正常情況下，肝胃之陰液，具有節制肝、胃之氣陽的作用。肝陰虛或者胃陰虛，不能節制其臟腑之氣陽，則可導致肝胃失和。因此，肝胃陰虛而失和是不可分割的，在病因、病機、辨證及治療上都有其特殊性，不能將之與一般的肝胃不和相提并論。一旦肝陰不足而不能制約肝陽，則使肝陽發動，肝氣橫逆；或胃液虛損而不能濟于胃陽，則盛陽無制，燥氣得逞而使胃失和降。肝陰虛所致的肝氣橫逆以及胃液虧損所致的胃失和降，相互影響，最終構成了“陰虛性的肝胃不和”。對于肝陰虛為主的肝胃不和，臨床癥見：胃脘痞脹或疼痛，胸脅滿悶，噯氣或呃逆，伴見不欲飲食，大便不爽或稀溏，口咽發干，尤其以晨起為甚，或兼低熱，舌質紅絳，少苔或無苔，脈弦細或數。劉老常用柔肝滋胃湯以治之。組成：沙參、麥冬、玉竹、生地黃、白芍、川楝子、佛手、橘葉、牡丹皮。本方具有柔肝、滋胃、調氣之功，又滋養肝胃之津液，疏利肝氣而不犯香燥劫陰的特點。臨床常用加減法：如胸咽堵塞者加貝母、郁金、枇杷葉、射干等宣肺利咽以順其氣；頭目眩暈者加菊花、珍珠母、石決明等平肝以潛陽；惡心嘔吐者加枇杷葉、竹茹、荷蒂等和胃以降逆；不欲飲食者加生扁豆、生谷芽、石斛等滋養脾胃以健其運化；大便泄瀉者去生地黃，加生牡蠣、生山藥等健脾以固澀。對于胃陰虛為主的肝胃不和，臨床癥見：胃中灼熱疼痛，口咽干燥，雖欲飲水而量不多，納食減少，厭食葷腥，大便偏溏，或兼胸脘脹滿，噯氣不除。舌質紅絳，無苔或少苔，脈弦細或數。治用益胃和肝湯，組成：沙參、麥冬、玉竹、生地黃、白芍、枇杷葉、川楝子、郁金、荷蒂、牡丹皮。本方具有滋胃陰、和肝氣之功，以養陰涼血，通胃平肝，滋而不膩，疏而不曠，降而不瀉為特點。此外，如果胃中灼熱，加大石斛、黃精、山藥之劑量以和其陽熱之氣；胃脘疼痛者加延胡索、郁金、綠萼梅、佛手等調理氣血以止疼痛；大便溏泄者加牡蠣，甚者加烏梅；心煩寐差者則加夜交藤、合歡花等。

12 溫中健脾法

若胃病日久，中陽不振，寒自內生，故胃痛綿綿，因寒得溫而散，得冷則凝，故喜暖喜按，喜熱飲食，遇冷痛甚。臨床癥見：胃痛綿綿，遇冷痛甚，喜按喜暖，倦怠乏力，口淡多涎，喜熱飲食，納少便溏，舌淡苔白，脈沉細弦等，治宜溫中健脾，益氣止痛，劉老常用黃芪建中湯治之[8]。組成：飴糖30g，桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大棗6枚，黃芪5g，炙甘草6g。若胃虛而寒，上脘作痛，時發時止，悠悠而痛，飲食減少或乏味，或消化不良，或作嘔，體瘦面白，舌嫩脈弱者，劉老又用香砂六君子湯治之。而對于胃潰瘍屬虛寒者，見胃痛、頭痛、呃逆、泛酸、時有煩躁者，則治以吳茱萸湯溫中散寒，降逆和胃，且重用生姜至15g，以收佳效。

[1]王慶國,梁永宣,趙宇明,等.以五大平臺為基點做好劉渡舟名家研究室建設[J].中醫教育,2011,30(6):8-11.

[2]路軍章,吳紅兵.劉渡舟運用成方治療胃病的經驗[J].中國醫藥學報,2000,15(4):50-51.

[3]張保偉.劉渡舟教售應用平胃散的經驗[J].河南中醫藥學刊,2002,17(1):12-13.

[4]舒友廉.劉渡舟教授應用小半夏加茯苓湯經驗[J].北京中醫藥大學學報,1997,20(3):48-49.

[5]馮馭臣,祝維峰.柴胡桂枝湯治療焦慮性神經癥性頭痛臨床研究[J].長春中醫藥大學學報,2012,28(2):216-217.

[6]閆軍堂,劉曉倩,梁永宣,等.劉渡舟教授治痹九法探析[J].北京中醫藥大學學報,2012,35(3):205-208.

[7]燕東,孟淼.辛開苦降法在脾胃病中的運用[J].吉林中醫藥,2011,31(9):828-829.

[8]侯澤民,張蘊馥,張鮮.劉渡舟傷寒臨證帶教筆記[M].北京:北京科學技術出版社,2012:99.

R256.3

B

1003-5699(2013)06-0559-04

北京市“薪火傳承3+3工程”——劉渡舟名家研究室(No.2007-SZ-A-09)。

閆軍堂(1984-)，男，碩士，主治醫師。研究方向:經方配伍規律及作用機制研究，中醫信息情報學研究。

*[通信作者] 王慶國，Tel:64286727，E-mail:wangqg8558@sina.com。

2012-11-26)