自助透析的成功可以復制嗎

崔略商

電視節目《中國達人秀》中觀眾能看到不少身懷絕技的奇人異士，比如，有的可以把身體扭曲到匪夷所思的地步，有的可以在空中做出驚險的動作。他們或天賦異稟，或自幼接受艱苦訓練，他們的成功對不是從小開始訓練的普通人來說，無法復制。

最近一段時間，有媒體報道了一位江蘇男子自制血液透析機，并在家中自助血液透析13年的故事。報道里說，“一次自助透析的費用不到60元，僅為在醫院做血透的八分之一”，如此低廉的費用，如果能夠推廣該有多好啊。

然而，報道中這位DIY血透達人的成功能不能被復制呢？

家庭血透在上世紀60年代就比較受歡迎

慢性腎臟疾病到了晚期，腎功能被破壞殆盡，成為終末期腎病，俗稱尿毒癥。此時只能尋找替代腎臟工作的方法，用人工裝置來執行腎臟的功能，即所謂透析。透析的原理是利用一種可以選擇性透過的半透膜，模擬腎臟的排泄功能，把毒素、代謝廢物和多余的水排出體外。血液透析簡稱血透，通過管道把患者的血液引到體外的透析器，把毒素和多余的水分清除掉，然后再把血液回輸到患者體內。

血透一般在醫院進行。但患者在家里自助進行的家庭血透也有，在國外并不新鮮。1960年血透首次用于慢性腎衰竭，而首次在患者家中進行血透僅比這晚一年；幾年之后，家庭血透可以不再由醫生，而是由護士甚至經過培訓的患者或家屬來操作，成為了真正的“自助”血透。因為其安全、有效、相對便宜、占用醫療資源少，從而在上世紀六十年代就成為一種比較受歡迎的透析方式。

家庭血透的要求

但是，要想成功復制家庭自助血透，一般需要滿足一些條件。

比如，家庭血透開始前，患者要接受幾周到幾個月的培訓，以學習自助透析的操作。大多數開展家庭血透的機構都要求，患者在進行家庭血透時有一位家屬或朋友做看護，并且這位看護者要跟患者一起接受培訓。

家庭自助用的透析機與醫院用透析機相比，功能上可以簡單一點，但由于使用者畢竟不是專業醫務人員，因此在自動化、智能化、易用性等方面，要求會更高。有的機器甚至可以將患者在家透析的情況通過網絡發送給透析中心，這樣更有利于醫務人員對患者病情的監測。

還比如，進行家庭自助血透的患者需要有自我管理的動力和決心，家里需要有足夠的空間，甚至有可能需要改建家里的電路和水管。另外，與在醫院透析一樣，患者需要接受一個不算太大的手術，建立一個血管通路（一般是在前臂靠近手腕的地方），方便透析時將血液從體內引到透析機中，以及將透析后的血液回輸入患者體內。

不管采用哪一種透析方式，都只能部分替代腎臟排泄的功能。要延長透析患者的生命，提高他們的生活質量，除了透析外，還有很多其他環節需要注意，如腎性貧血、高血壓、鈣磷代謝紊亂、營養不良等等。因此，進行家庭自助血透的患者，還是要定期接受醫務人員的檢查，了解透析是否充分以及病情的變化。

優劣勢

無論醫生還是患者，首先關注的肯定是療效。多項研究顯示，家庭血透延長生命和改善生活質量方面，優于傳統的醫院血透。這可能是因為家庭血透可以增加透析的頻率和每次透析的時間。而且，因家庭血透而進行的培訓以及患者自主治療帶來的積極心態可能也有助于延長生命、改善生活質量。

家庭血透還可以免去患者在家與醫院之間奔波之苦。雖然仍需按醫囑完成透析的次數和小時數，但在什么時候做完全可以由患者自己做主。這種“我的透析我做主”的狀態，有利于讓患者對自己的健康負起責任，減少與社會的脫節，完成回歸社會的康復目標。

家庭血透可以按照傳統醫院血透一樣的頻率，也可以增加透析頻率，進行每日短時間透析，即每周透析5- 7次，每次2小時。由于透析頻率增加，每次需要排出的液體和廢物就少一些，所以單次透析時間可以減少。這樣就減輕了一般透析后可能出現的頭痛、惡心、抽搐、虛脫等癥狀。

家庭血透還可以進行夜間血透，減慢速度，延長單次透析的時間。每次透析6- 8小時，患者睡一晚上，透析正好做完，一點都不耽誤白天的工作和生活。根據醫囑，可以每周6個晚上進行透析，或者隔天晚上透析一次，甚至可以將日間血透與夜間血透結合起來，非常靈活、方便。

除此之外，家庭血透的優勢還包括：由于容易達到充分透析，因此可以減輕某些并發癥，減少某些藥物的使用；可以適當放寬飲食控制；改善神經病變等尿毒癥的并發癥；改善透析中和透析后的自我感覺；改善睡眠，提高日常工作的精力；減少住院次數和住院時間；減少交叉感染等等。

從經濟角度看，雖然家庭血透需要一筆前期的培訓和設備費用，但只要持續超過14個月，在成本-效益比較方面就優于醫院血透。

就家庭血透的缺點而言，其并發癥跟醫院血透基本上是一樣的。但是，家庭血透時由于沒有醫務人員在身邊，一旦發生管道脫落、空氣栓塞、凝血等緊急情況，患者自己可能無法處理，需要緊急趕往醫院。如果在患者睡著時或昏迷時發生這些問題，情況可能會更糟糕。這就是為什么說要想復制家庭血透的成功需要前面講的那些條件。

同時，透析前培訓、設備的購買或租賃和安裝，都需要一筆前期投入。雖然前面講過，長期來講家庭血透在成本-效益方面還是有優勢的，但醫療保險能不能承擔這筆費用，對很多患者來說會有較大影響。

從半壁江山到“孤島時代”

總的來說，家庭血透應該是利大于弊，很值得開展。這就是為什么到七十年代初家庭血透在美國終末期腎病治療模式中占40%的原因。

可為什么七八十年代以后家庭血透在許多國家的應用越來越少了呢？

有學者分析了一些中高收入國家的情況，發現在中等收入國家幾乎沒有開展家庭血透的，而在高收入國家之間差異也非常大。歐美許多高收入國家跟美國一樣經歷了家庭血透從興盛走向衰落的過程。只有澳大利亞和新西蘭例外，這兩個國家的家庭血透應用率始終比較高?？梢哉f，九十年代是家庭血透的“孤島時代”。

學者們指出了可能導致家庭血透應用減少的因素。

一是醫療保險制度的改變。醫保的指導作用跟高考有些相似：高考的指揮棒指向哪里，考生和老師的教學重點就放在哪里；同樣道理，如果患者的病情適用兩種不同的治療手段，那么醫保政策對哪種治療有利，醫生和患者就會傾向于使用哪種治療。美國七十年代的醫保政策改變可能是導致家庭血透應用減少的原因，而八十年代曾出現的小幅反彈也跟當時的政策改變有關。

第二個原因是透析機構增加，使得在透析中心進行透析更方便，而營利性的透析機構也沒有興趣開展家庭血透。有學者認為，家庭血透之所以在澳大利亞和新西蘭應用率較高，跟這兩個國家人口密度低，患者家庭離透析機構距離遠有關；也可能是因為這兩個國家的透析主要在非營利性的教學醫院和大型社區醫院進行。

第三，糖尿病腎病和老年患者增加，這些患者接受家庭透析有些難度。

此外，新的治療方式開始在臨床上普及，如非臥床式腹膜透析和腎移植。這些治療方式可以把患者從透析機旁解放出來，擠占了家庭血透的份額。

但是，沒有任何一個原因能完美地解釋家庭透析的應用何以會發生如此急劇的變化，也許是這些因素的綜合作用引起的吧。

至于中等收入國家為什么幾乎都不開展家庭血透，英美學者分析，原因可能是這些國家的腎病學界正在學習先進國家的技術，對于需要多方支持的家庭血透還無力顧及。

家庭血透在中國能否復制

如今，英、美、澳等國紛紛采取措施鼓勵家庭血透。比如，2005年澳大利亞政府頒布政策，對每一位長期家庭血透的患者，對其負責醫生每月獎勵128澳元。所以，在一些國家，家庭血透已經出現了增長趨勢。

中國的情況跟中等收入國家相似。在中文醫學文獻數據庫中檢索發現，有關家庭血透的文獻寥寥無幾，只有一篇論文報道了一項國內的小規模研究，其他都只是介紹了國外家庭血透的情況。由此可見，我國的醫務人員缺乏家庭血透的經驗。

在這種情況下，如果要開展家庭血透，從醫療技術的角度來講，應該先進行小規模的探索，待積累了經驗以后，再逐步推廣。另外，在嚴格管理下創辦一些獨立于醫院的自助透析中心，或者在現有的醫院透析中心內辟出單獨的自助透析室，也許可作為過渡方案。

在發達國家，研究顯示家庭血透確實可以降低透析費用，但這個降低主要是因為減少了醫務人員的勞動，使得人工費下降。但在人工費本就低廉的國家，家庭血透帶來的費用降低是否能像發達國家那么明顯？如果像發達國家那樣，通過家庭血透的便利性而增加透析次數，那么總費用甚至還有可能上升。如此一來，患者的生活質量獲得了提高，但醫療保險支付者是否愿意為此埋單？

與世界上其他國家一樣，家庭自助血透在我國能否順利推廣，除技術問題以外，醫療資源的分配、衛生政策的支持都是非常重要的因素。但有一點非常明確：在擁有適當的設備條件及在醫護人員的指導下，患者經過培訓，家庭自助血透的成功可以被復制。

（作者系醫學碩士，科學松鼠會成員）