睫狀體分離治療觀察

張小玉

睫狀體分離是眼外傷的主要并發癥之一，可導致持續的低眼壓。目前對這類疾病的治療效果還不很理想，而長期低眼壓導致眼球萎縮，喪失視功能。本研究對2007年7月-2012年7月間治療的睫狀體分離病例的方法及療效總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2007年7月-2012年7月間收治睫狀體分離患者16 例（16 眼），其中男11 例，女5 例；右眼7例，左眼9 例；年齡9～69 歲，平均（34.31±18.11）歲。入院時眼壓0～8.30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均（4.32±2.92）mmHg。病例選擇標準：均為頓挫傷后無眼球破裂口，UBM證實睫狀體分離病例。眼壓采用非接觸眼壓計測量，3 次測量平均值。視力采用國際標準視力表測裸眼視力，主覺小瞳驗光，矯正視力。

1.2 方法 (1)藥物治療：3 例分離口均<60°且為受傷早期。散瞳，加壓包扎患眼。皮質類固醇滴眼，及地塞米松結膜下注射。20%甘露醇靜脈滴注。(2)激光治療:2 例離斷口為 60°～90°，另外1 例為術后補充治療。用氬離子激光光凝離斷口。術前用1% Pilocarpine 縮瞳，在三面鏡下看到離斷口處暴露的鞏膜面和睫狀體面，先自鞏膜突開始，光凝整個暴露的鞏膜面，激光量1W，見鞏膜面有氣泡形成為宜。然后自離斷口深處開始，自后向前光凝暴露的睫狀體面，激光量0.6 W，見睫狀體面變灰白為宜。術后用1%的阿托品散瞳。激光量0.6～1 W，光斑 50～100 μm，光照時間0.1～0.15 s。(3)手術治療：11 例離斷口均>90°，7 例行單純睫狀體固定縫合術，4 例聯合玻璃體手術。睫狀體固定縫合術：術前用1% Pilocarpine縮瞳。于斷離口處做以穹隆部為基底的結膜瓣，在角膜緣后4mm做2/3 鞏膜厚度、平行角膜緣的深板層鞏膜瓣，向前分離鞏膜瓣2～3 mm，其范圍大于離斷口約2 個時鐘位。角膜緣后2mm處，在鞏膜床上切透深層鞏膜，1 次約3mm，切開后可見睫狀體上腔液體流出，切口下方見睫狀體組織，用10-0 無創傷尼龍線從深層鞏膜前唇進針，淺行穿過睫狀體組織，后唇出針，邊逐漸切開邊間斷縫合，間距1.5 mm依次進行，直至完成。盡量排盡睫狀體上腔液體，但睫狀體組織不能嵌頓于切口處。間斷縫合復位的鞏膜瓣及結膜瓣。如聯合玻璃體切除術，則先行鞏膜瓣，再行標準玻璃體切除三切口，行玻璃體切除后，再行睫狀體固定縫合術。

2 結果

16 例中有15 例離斷口封閉，睫狀體脈絡膜復位。1 例術后眼壓偏低，查房角見縫線有脫落，睫狀體分離閉合不全，給予激光補充治療后睫狀體復位，眼壓恢復。平均復位時間為(15.24±11.22)d。2 例睫狀體固定縫合術后早期眼壓高，藥物控制后下降。1 例聯合經睫狀體平坦部玻璃體切除術后眼壓仍然低，隨訪未見黃斑水腫。治療后平均眼壓（14±4）mmHg。16 例術后視力不同程度提高，平均提高3 行，有4 例早期睫狀體單純損傷病例視力恢復到1.0 以上。

3 討論

睫狀體分離多見于眼挫傷，由于鞏膜與睫狀體之間連接疏松，眼挫傷時極易導致睫狀體損傷。鈍性外力造成眼球瞬時變形，角膜及前部鞏膜突然向后移位，由于眼內液體不能被壓縮，使赤道部代償性擴張，這種強制性的擴張回彈時對睫狀體的牽拉導致睫狀體解離或脫離。前房與脈絡膜上腔直接相通后，房水直接由前房流入脈絡膜上腔，使房水循環中另一條通道—脈絡膜鞏膜通道流出顯著增加導致眼壓下降[1]。低眼壓容易導致角膜水腫，后彈力層皺褶，視盤和視網膜充血水腫，長期低眼壓導致患者視功能降低甚至喪失，眼球萎縮，因此需要積極治療此類并發癥[2]。而治療睫狀體分離的關鍵是封閉其離斷口，阻斷旁路引流。

糖皮質激素與小梁網細胞有特殊的親和力，如小梁網細胞上存在高濃度的糖皮質激素受體則更容易使房水外流通道阻力增加，眼壓升高[1]。阿托品散瞳，使虹膜根部堆積在離斷口處，阻斷其異常通道，促使離斷口閉合[3]。甘露醇的脫水作用可以有效消除脫離區的液體，打破外傷引起低眼壓的惡性循環，睫狀體或及脈絡膜脫離及分離得以減輕或恢復，房水引流減少，分泌增加，低眼壓得以有效糾正。其引起的降低眼壓作用是非常短暫的，而因阻斷低眼壓的惡性循環其升高眼壓的作用是主要且持久的[1]。我們觀察對于離斷口較?。?60°）的睫狀體分離早期病例經過治療，隨著房水的產生與排出達到新的動態平衡后，淺前房逐漸加深，眼壓恢復正常，分離口粘連消失。

對于睫狀體分離口>90°的病例我院行睫狀體固定縫合術。我們的體會是：（1）定位準確，術中縫合范圍應超過離斷口1～2 個鐘點位。（2）分離鞏膜瓣不宜過于靠前，避免損傷Schlemm氏管，亦不能太靠后，否則容易穿通睫狀體平坦部，使玻璃體流出。（3)一次切通深層鞏膜床的范圍不應過大，邊切邊縫，以免睫狀體脫出傷口。（4)縫合睫狀體時，縫針平行角膜緣，潛行穿過色素膜，針的走行應長一點，色素膜縫合太多可致瞳孔變形或造成周邊虹膜前粘連，色素膜縫合太少，術后縫線易脫落，手術失敗。（5)避免睫狀體經線位上移位固定，如靠近虹膜根部，會損傷虹膜動脈大環，引起睫狀體大量出血。（6)3、9 點位縫合睫狀體時針距可稍寬，避免損傷睫狀后長動脈。這與李山祥等[3]、黃愛平等[4]報道一致。

對于中間病例（離斷口為60°～90°），我們給予激光治療。由于外傷常合并前房積血、角膜水腫等，同時眼壓低、前房淺，房角常難看清，故要選擇病例，分清結構以防損傷周圍組織造成或加重白內障等。激光量要掌握適中，可從偏小逐漸加大略作調整。病例選擇要靈活掌握，斷離口雖小于60°但病史較長藥物治療無效也可進行激光治療。手術后斷離口封閉不良的也可以激光補充治療。

我們還觀察到，越早期的病例治療后視功能提高越好。4 例早期睫狀體單純損傷病例視力恢復到1.0 以上。合并晶狀體玻璃體視網膜損傷的較重病例，亦為越早期治療視力提高越好。

通過對我院外傷睫狀體分離治療觀察，睫狀體分離治療的關鍵是封閉其離斷口，阻斷低眼壓惡性循環。早期治療是恢復視功能的關鍵。根據不同的情況作不同的處理，在處理并發癥和睫狀體復位后絕大多數患者恢復良好。

[1]劉瑞芳，萬新順，韓麗英.甘露醇治療外傷性低眼壓[J].眼外傷職業眼病雜志，2009，31(7):516-518.

[2]張紅兵，孫乃學，梁厚成，等.內窺鏡下玻璃體切除術治療低眼壓的臨床分析[J].國際眼科雜志，2009，9(6):1182-1184.

[3]李山祥，聞祥根，龍崇德，等.外傷性睫狀體分離的治療[J].臨床眼科雜志，2005，13(1):65-67.

[4]黃愛平，張建良，唐祝元，等.縫合復位術在外傷性睫狀體分離中的臨床應用[J].眼外傷職業眼病雜志，2008，30(2):124-126.