續命湯治療中風的價值及歷史分歧的探討

王占方 林興棟

1 續命湯的歷史發展

續命湯治療中風經歷了肯定、否定、再肯定的過程。在中風病的治療歷史中，基本以宋朝為界可以分為兩個不同的階段。宋以前以續命湯為代表的續命湯類方為治療中風病的主流思想，而宋以后，隨著金元四大家的興起，該思想逐漸淡出歷史舞臺。

1.1 宋以前續命湯為治療中風病的重要方劑 宋以前對于中風病的治療和病機認識上，基本上沿用了正虛邪中的認識，在治療上也基本上是選用祛風與扶正為主的治法。雖然有著眾多的方劑，但許多方劑中兼有扶正、清熱、養血的治法，如宋以前歷代相傳的治風名方大小續命湯、獨活湯、排風湯、秦艽散等。治療思想和方藥一脈相承，而用藥上也較為一致，其中以麻、桂、羌活、獨活、川芎、當歸、黨參、附子、干姜、石膏、黃芩、姜汁、竹瀝、羚羊角等藥為主，故可以稱之為續命湯類方。由于大小續命湯較為有代表性，是該思想的集中體現，并被反復提及，為諸湯最要，為該類方的代表方。

大續命湯載于《古今錄驗》，據傳源自《金匱要略》，小續命湯源自《千金方》，二續命湯經《千金方》《外臺秘要》及其后如《嚴氏濟生方》《普濟方》等醫書醫家屢次引用，基本上為宋以前治療風病的歷代相傳之方，其療效得到了不同時代不同醫家的肯定。如《千金方》多次使用本方預防及治療風病，諸風門開頭即說“夫諸急卒病多是風，初得輕微，人所不語，宜速與續命湯”，并云:“ 依古法用大小續命二湯，通治五臟偏枯賊風”?！锻馀_秘要》說續命湯：“諸風服之皆驗……此方為諸湯之最要”?！秶朗蠞健氛J為小續命湯“治卒中風欲臥，身體緩急，口目不正，舌強不語，奄奄忽忽，神情悶亂，諸風服之皆驗”。不同的文獻所載續命湯略有差別，如《 古今錄驗》治中風痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側。方為麻黃、桂枝、當歸、人參、石膏、干姜、甘草各三兩，川芎一兩五錢，杏仁四十粒?！肚Ы稹分械男±m命湯，治卒中風欲死，身體緩急，口目不正，舌強不能言，奄奄忽忽，諸風服之皆驗，方用麻黃、防己、人參、黃芩、桂心、芍藥、甘草、當歸、杏仁各 1 兩，防風 1 兩半，附子 1 枚，生姜 5 兩?！锻馀_》中的續命湯比《千金》中加白術 1 兩，石膏、當歸為 2 兩，無防己。三方之中，藥味雖略有不同，但是其中主要思想是一致的，均包含了辛熱與寒涼并用，補氣與養血同調，養血而行血，均包含了麻黃、桂枝等辛溫祛風之品，為宋以前中風病治療思想的集中體現。

1.2 宋以后續命湯逐漸淡去 對中風病認識和治療的變化首先體現在病機認識的變化上。自宋金元以后，對中風病機的認識上以“內因”為主，而成為中風病因學說上的一大轉折點。劉、李、朱三子，一主“心火暴甚”，一主“正氣自虛”，一主“濕痰生熱”。至明代王履提出中風應分“真中”“類中”，張景岳更倡導“非風”之說，之后續命湯便被擱置不用。如朱丹溪認為“中風大率主血虛有痰，治痰為先，次養血行血……半身不遂，大率多痰，在左屬死血瘀（一作少）血，在右屬痰有熱，并氣虛。左以四物湯加桃仁、紅花、竹瀝、姜汁，上以二陳湯四君子等湯加竹瀝、姜汁?！卑阎酗L病機歸結于痰、瘀，治療上也以祛痰、祛瘀為主要著眼點。明·朱棣《普濟方-諸風》中雖載有小續命湯，但已非開篇之首，并謂“夫腦卒中者，蓋五臟懼虛，乃得是病，醫者不治其本，先以治風藥如續命湯排風之類投之”作以告誡，至于用續命湯之時，當月余之后，脈息稍勻，尚有風痰余證，然后服續命湯排風以驅逐之。而至張景岳則更是明言中風病機非風邪外中，認為“夫風邪中人，本皆表證，考之《內經》所載諸風，皆指外邪為言......而今之所謂中風者則不然，但見有卒倒昏迷，神魂失守之類，無論其有無表邪，有無寒熱，及有無筋骨疼痛等證，便皆謂之中風，誤亦甚矣”，并進一步認為“風有真風、類風，不可不辯……真風者，外感之表證也；屬風者，內傷之里證也，即厥逆內奪之屬也?！辈⒃凇督饏T要略》續命湯、《千金》小續命湯、大續命湯以及愈風湯后。加一按語，“腦卒中一證，病在血分，多屬肝經，肝主風木，故名中風，奈何自唐宋名家以來，竟以字看重，遂多用表散之藥，不知凡病此者.悉由內傷，本無外感既無外感而治以發散，是速其危耳。若因其氣血留滯，而少佐辛溫，以通行經絡則可，若認為風邪，而必用取汗以發散則不可。倘其中亦或有兼表邪而病者，則諸方則不可廢，故擇其要者詳之，亦以存古人之祛耳?！睆埦霸离m不敢直駁古人，但分出真、類，已經是把續命湯排除在外了。自此之后，內風或類中風學說便日益盛行。而民國以來，隨著西醫學的傳入，西醫學對中風病的認識影響了中醫學的病機認識。如王清任的瘀血致病學說、張錫純的肝風內動的學說等，并創制了諸如補陽還五湯、鎮肝熄風湯一類的方劑。至如張山雷、冉雪峰等對續命湯類方治腦卒中大加責乏，如張山雷謂“小續命湯之治卒中風欲死，本是附會《傷寒論》之太陽中風，而制此鴻蒙未判之奇方。乃后人之論中風。有中經絡之一證，又附會小續命湯之可治太陽證.而造此不可思議之病理。要知昏瞀卒中之中風，既非在表之風邪，必非小續命湯之龐雜所能僥幸圖功?！?/p>

雖然間也有徐大椿在《慎疾芻言》提到中風“則續命湯為主方”，陳修園在《時方妙用》說“其曰風者。主外來之邪風而言也。其曰中者。如矢石之中于人也。此時因風治風。尚恐不及。其他奚論焉。小續命湯為第一。諸說不足憑也。若謂是氣虛火盛痰多水竭火虛肝郁脾傷及諸虛所致。為病日久。即未中風之前。以大劑調養。非一兩月不效。豈于既中風之際。死生只在頃刻。尚可以一劑?；仄錃馓?。平其火勢。清其痰源。滋其腎水。溫其命火。及疏肝健脾。補養諸虛乎。必無是理也”。但奈何時至現代仍不是主流，直至目前的中醫內科教材，仍是把續命湯一方排除在外。

1.3 宋以前和宋以后分歧的可能原因 綜合分析，宋以前與宋以后治療思想的改變，對續命湯一方認識的改變的原因有多種，綜合相關資料分析［1］，大概可能的原因有如下幾個方面。

（1）疾病的發生存在著階段，尤其是中風一病，風、火、痰、虛、瘀多種病機可能同時出現。疾病病機的復雜性，使不同方藥可能均會切中部分病機，從而出現許多方藥都會有效的情況。

（2）人群體質的變異。地域不同，氣候條件不同，人群體質可能出現變異。如唐宋以后，政治經濟中心逐漸南移，這時期一些主要醫學家也生活在南方。

（3）醫家個人學術思想的影響，如金元四大家各自的學術傾向，地域或師承因素導致學術思想和治療經驗存在一定的地域性和學派性，如江浙醫家畏用麻、桂等。

（4）《傷寒雜病論》為代表的經方體系在宋以后衰落，僅被用于外感病，使用范圍被限定。

（5）中醫學自身重思辨、輕實證的傳統逐漸形成。宋以前偏向于驗方時代，中醫學著作主要體現在方書上，間或涉及病機病因分析。宋以后后儒醫盛行，重思辨輕實踐。盲目套用易經、陰陽五行，以經解經。逐漸從某方某藥主治什么病過渡到只談理法，不談方藥，從而造成了可能以主觀推測替代客觀現實。

2 續命湯的現代認識

對續命湯，少數學者近些年的臨床實踐給予了新的肯定。如潘華信［2］認為唐宋前治中風主用大、小、西州續命渚湯，延綿七八百年，為治風準繩。然至金元戛然而止。醫者以羚羊、黃芩、鉤藤、竹瀝輩為治風常規，迄今亦七八百年。對比明顯的是，清代中風已是十不救一，中風在今更成了百姓的大患?，F代黃竹齋、趙錫武、王占璽等諸家善用此方治療中風病，但未從理論上做進一步闡述。鄭國慶、朱心紅等［3-4］廣泛搜集論證續命湯近幾年在基礎和臨床研究上均有深入，顯示其是治療中風急癥很有前途的有效名方。

在個別臨床經驗積累和一些醫家的介紹下，一些關于續命湯作用的實驗及臨床研究逐步開展。如王晉平等［5］在小續命湯對急性缺血性中風模型大鼠血漿一氧化氮和一氧化氮合酶的影響研究中，應用線栓法制備大鼠急性腦梗死模型，給予中藥小續命湯灌胃 10 d后，測定血漿中NO含量和NOS的活力，得出結論：中藥復方小續命湯可降低急性腦梗死大鼠血漿NO含量和NOS的活力，抑制缺血性腦損傷。鄭建紅等［6-7］分別通過大鼠模型及鵪鶉模型證實了續命湯有顯著的降血脂作用。葉映月等［8］通過對大鼠腦出血血腫模型的研究，認為續命湯具有減輕腦水腫、減輕出血后損害的作用。陳立峰等［9］通過對大鼠腦缺血模型的研究，認為小續命湯能明顯改善缺血區腦組織血供，并減輕周圍腦組織水腫。丁光迪［10］在論及腦卒中病的治療時，強調了小續命湯治療腦卒中的重要地位。余小平等［11］用小續命湯加味治療急性缺血性腦卒中 60 例，總有效率達 96.7%，明顯優于未加中藥的對照組(總有效率 83.3%，P<0.05)。呂靖志等［12］采用續命湯加減治療腦梗死 40 例，均證明了續命湯類方治療神經系統疾病的有效性。胡明亮等［13］采用小續命湯治療缺血性卒中過程中也得出了類似的結論。

3 續命湯組方結構再認識

中醫的發展歷程實際上是由藥到方再到法，最后歸納總結規律的過程?！豆沤皲涷灐份d大續命湯及《千金》載小續命湯，均載其方治而未加分析。對于續命湯方的理解，后世不同的醫家有著不同的認識。

其中一直以來都是以扶正、祛風、治療外風的角度來解釋的。如《成方便讀》說：“此方所治之不省人事，神氣憤亂者，乃邪氣驟加，正氣不守之象”。故治宜祛風扶正。方中麻黃、防風、杏仁、生姜開表泄閉，疏通經絡而驅風邪外出，人參、甘草、附子、桂心益氣溫陽以扶正，川芍、芍藥調氣血，有助正氣恢復；并取苦寒之黃芩，一以清泄風邪外望、里氣不宣所產生之郁熱，一以緩方中諸藥之過于溫燥；共成祛風扶正、溫經通絡之劑。本方是治療真中風的方劑，兼治風寒濕痹疼痛者。而陳修園則認為本方以開閉邪為主。而在近些年臨床體會的基礎上，現代對于續命湯的認識也有了新突破，如張友堂等［14］認為“首先續命湯中用人參、甘草、姜(《古今錄驗》用干姜，《千金》、《外臺》用生姜) 意在使脾胃之氣充足，中焦脾胃陽氣充實，則陽明可降，太陰可升，升降自如，則胃能受納，脾自消磨，精微化生后上注分肉之間；麻黃、桂枝、防風性溫兼浮，味辛甘走表通孫絡；石膏性寒而味辛，寒可使防熱，辛亦可助前三味通孫絡；杏仁主使肺氣下降，而與麻黃相合則可復肺氣之升降，從而使氣達周身；當歸一味，為補血之用，因得此證血虛不足乃是必有之因。至于各版本或有或無的藥味，川芎之屬，意在行血，血行則可助絡脈通暢，筋骨關節則可養。其他藥味也在輔佐，如附子味辛氣大溫，更可助孫絡通達；芍藥養陰生津，和營通絡。葉橘泉指出，麻黃有興奮大腦的作用，古方還魂丹中用麻黃。并認為麻黃《本經》謂其“破癜堅積聚”。江爾遜［15］在《經方大師傳教錄》中曰：“《素問·太陰陽明論》云“脾病而四肢不用……”蓋因風痱以四肢突然癱瘓為特征，而主四肢者，脾胃也。本方重在以石膏、干姜并用而調理脾胃之陰陽，脾升胃降，還其氣化之常，四肢均得稟水谷氣，此治痱之本也，方中之參、草、芎、歸，乃取八珍湯之半，補氣活血(芎、歸組成佛手散，活血力大于補血力)，麻、桂、杏、草，確是麻黃湯。風痱之因于風寒者，麻黃湯可驅之出表；其不因于風寒者，也可宣暢肺氣。肺氣通暢，有助于脾胃之升降?！本C合而言，本方具有溫陽補氣、養血活血、健旺脾胃、驅邪通經活絡的作用。

中風一病，急性期主要特征為驟然的邪氣閉郁，表現為經絡的阻滯、神志的蒙蔽。無論邪氣的性質是六淫之邪還是體內的痰、淤、火、氣等因素，其主要機制還在于閉阻。所以其治療主要還在開閉為主。無論是痰、淤還是火，均不能自行，必須依賴氣的推動，這也為為何續命湯中以氣藥為主。而驟然的邪氣閉郁，正氣激蕩于內必然會形成郁熱，所以續命湯必然須佐以清透郁熱之品，如石膏、黃芩等。續命湯使用麻黃湯加附子、干姜等藥，大能辛開閉結。佐以清透郁熱及養血之品，最合中風病病機。

4 結論

總之，續命湯類方是未來治療中風病的一個很有前途的方劑，并可能對其它神經系統疾病的治療有著作用，但當下對本方的認識還遠遠不夠。隨著臨床研究資料的積累以及相關科研的進一步探索，可能讓本方發揮出更大的價值。

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