創傷性顳下頜關節強直患者張口功能訓練的效果

張 琴，羅 怡，何冬梅，楊 馳

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院，上海 200011)

顳下頜關節強直是因器質性病變導致長期開口困難或完全不能開口的一類病變，而創傷是引起顳下頜關節強直的首要病因，占75% ～98%以上［1］。由于關節強直的患者其關節周圍肌肉，韌帶等長期處于粘連廢用狀態，功能活動大大降低，Roychoudhury等［1］認為，主要的治療是外科手術，輔以術后張口訓練對于維持手術后的長期效果至關重要。因此，要獲得良好的手術效果，不僅要有優良的手術操作，同時也要有滿意的術后康復訓練和護理措施。合適而有針對性的康復訓練和護理措施可以增進局部血液循環，促進創傷所致的水腫或血腫的消退，及時恢復患者張口的正常生理功能。

1 對象與方法

1.1 對象 2001—2010年上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔頜面外科關節組收治的創傷性顳下頜關節強直患者36例(47側)，其中11例為雙側，25例為單側，男19例，女17例;年齡3～72歲，平均年齡17歲;根據患者張口時上下中切牙切緣之間的距離分類，臨床上將張口受限分4度:輕度(2～2.5 cm)、中度(1～2.0 cm)、重度(＜1 cm)及完全性張口受限［2］。36例患者中，輕度4例，中度10例，重度16例，完全不能張口6例。

1.2 手術方法 36例患者均有內側髁突殘留，手術方法為保留內側移位髁突的外側成形術［3］。手術時間3 ～6 h，平均手術時間4.5 h。

2 張口功能訓練

手術后采用被動鍛煉，使關節周圍肌肉、韌帶松解，并同時進行主動鍛煉，使肌力進一步恢復，防止術后關節腔內粘連?？祻陀柧氈饕獮榻虝颊吆唵蔚膹埧谟柧毞椒?，以手法張口訓練為主，注意被動張口。方法是用拇指頂在上后牙的咬合面，示指頂在下前牙的咬合面進行訓練。術后1周開始，操作時間為飯前半小時，每次30 min，每天至少3次，持續6個月以上。告知患者自我評價以能豎立放入3指為優(患者本人的食指、中指、無名指)。術后張口訓練2～3個月后，如張口度無明顯改善應及時就診。

3 結果

36例患者經過康復訓練，無張口受限30例，占83.3%，張口輕度受限6例，占16.7%，無中、重度張口受限。所有患者張口型滿意，隨訪時間6～96個月，平均24個月。

4 護理

4.1 心理護理 臨床護理中注意患者的心理康復護理，護士經常主動接觸患者、家屬，通過交談和觀察了解患者的心理問題，關注患者心理狀況。臨床上常遇到兩種不利于患者功能康復的心理狀態，一是患者謹慎小心，怕痛和出現意外而不敢活動，擔心活動后致手術失敗。二是患者急于求成，有較強的恢復肢體功能的欲望，不注意鍛煉方法而過早活動及負重，鍛煉過度，超前并隨意活動。這些都不利于康復措施的實施并易導致肌肉萎縮、關節僵硬、骨折延遲愈合或再骨折等并發癥。

4.2 飲食護理 患者因各種原因致進食受到一定的影響，可給予高蛋白、高脂肪、高熱量的流質飲食，應少量多餐補充足夠的維生素，保證出入平衡，提高患者的身體抵抗力，根據張口康復訓練及張口度情況給予不同的飲食類型。不能進食的患者給予鼻飼，對促進傷口愈合和康復有重要的作用。

4.3 病情觀察 鍛煉過程中應注意動作緩慢柔和，活動范圍由小到大;無論主動開口鍛煉還是開口器被動鍛煉都應慎重，注意詢問患者的感受并觀察面色，嚴防再次骨折。密切觀察生命體征變化，切口有無感染、出血等情況，減輕傷口水腫及疼痛，保持功能位。觀察切口周圍皮膚顏色及傷口血液循環情況，同時還應注意患者眼睛閉合有無障礙。在本組患者中，均未出現術后感染及閉眼障礙的并發癥。

4.4 康復指導 在康復護理中，護士要掌握相應的功能康復知識，利于正確而有效地指導患者，在實施過程中要關心、體貼患者，幫助患者及家屬確立正確的康復意識，向患者及家屬介紹病情及預后，并結合臨床病歷，說明功能鍛煉的重要性，以獲得患者的信任和合作，幫助患者樹立信心，使患者積極配合功能鍛煉。每天的康復訓練要保證數量，注意質量，當患者活動次數過多，出現關節水腫和積液，要減少活動次數，不做熱敷，特別注意運動的數量和質量要適當，復雜的、頻繁的、過度的運動并不能使患者的關節得到更好的康復，不恰當的運動，反而加重關節的損害和延長恢復期。

4.4.1 康復訓練原則 張口功能訓練遵循的原則是指肌肉承受的負荷有兩種即前負荷和后負荷，后負荷能阻礙肌肉收縮時的長度縮短，在有后負荷的情況下，肌肉開始收縮時張力增加而長度不變，此為等長收縮;而當肌肉張力增加到等于或稍大于后負荷時，肌肉則表現出長度縮短而張力不再增加，此稱等張收縮。等長收縮利于機體維持姿勢，用手加力于頦部向下，而下頜保持閉合;等張收縮可移動負荷作功，可在頜間彈性牽引下作開口運動［4］。

4.4.2 康復訓練 功能鍛煉的實施原則必須強調循序漸進，量力而行，被動為主。早期功能訓練主要是較小幅度的前伸、側方運動和開閉口運動練習，其活動范圍可隨時調整并逐步增加，速度宜緩慢、均勻，易被患者接受［5］。中后期患者體力已有所恢復，訓練方法以主動和抗阻力對抗訓練為主，包括張口器練習、頜面肌生理功能訓練等，以軟化瘢痕，促進面部肌肉功能恢復。

4.4.3 健康教育及保健措施 由于顳下頜關節功能訓練方法的獨特性，護理人員必須向患者及家屬講明張口訓練的重要性和正確的訓練方法，使患者認識到只有進行張口訓練才能保證手術效果，使其能主動配合。護士進行出院指導時，強調張口訓練必須持之以恒，并按時到醫院復查;對年齡幼小，不能自己進行張口訓練的患者，請家長幫助進行?？祻椭委熯^程中嚴密觀察患者病情，對于效果不理想患者，分析原因及時進行處理。護理上耐心、細致指導患者張口訓練方法，消除患者術后急于求成的思想，特別是老年患者，由于其特殊的生理功能，康復過程中給予更多的耐心指導。避免過度大張口，咀嚼過硬食物。改變偏側咀嚼習慣，注意關節區的保暖，有牙齒缺失盡早修復，注意勞逸結合，保持心情愉快，不要過分壓抑，改正平時及緊張時咬牙的不良習慣。

5 小結

術后的張口功能康復訓練對顳下頜關節強直患者的預后起著重要的作用，可以有效改善患者的張口度及咀嚼功能。教給患者進行有規律地張口、閉口運動，輔以前伸及側拉、后縮運動，運動由小幅度逐漸加大，使張口度逐漸增大。張口功能康復訓練的效果評價指標為開口度達到并維持≥3 cm，張口自如，咀嚼功能恢復較好，無明顯的關節彈響、疼痛等并發癥，達到以上4個標準者效果為佳。外側成型術后患者，由于下頜骨連續保持完整，術后1周即可進行，這對功能恢復和避免復發十分有利。開始讓患者逐漸進行張口訓練，由小到大，因為要兼顧骨愈合過程，應由完全制動到動靜結合，再過渡到積極的功能訓練，一般堅持6個月以上。正確進行張口訓練有助于患者盡早恢復開口度，能較大程度地減少張口受限及關節強直復發。

［1］Roychoudhury A，Parkash H，Trikha A.Functional restoration by gap arthroplasty in temporomandibular joint ankylosis:a report of 50 cases［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，1999，87(2):166-169.

［2］邱蔚六，張震康，張志愿.口腔頜面外科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2008:6.

［3］楊馳，何冬梅，陳敏潔，等.創傷性顳下頜關節強直的分類和治療-84例臨床資料分析［J］.中國口腔頜面外科雜志，2011，9(1):45-50.

［4］鐘凡，彭國光，趙繼剛，等.陳舊性頜骨骨折術后的功能訓練［J］.口腔頜面外科雜志，2008，18(4):281-282.

［5］張淑英，戴智玉.顳下頜關節強直病人術后的功能訓練［J］.中華護理雜志，2000，35(7):414-415.