耳鼻咽喉科護理現狀與研究進展

吳沛霞，席淑新

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院，上海 200031)

耳鼻咽喉科從一個以治療耳鼻咽喉器官感染性疾病為主的學科，擴展到目前成為頭面頸部區域性(包括腫瘤)外科，歷經了漫長的時代變遷。如今，耳鼻咽喉-頭頸外科正成為臨床醫療?？浦凶钣谢盍Φ膶W科之一，臨床診斷與治療領域不斷開拓，令人興奮的多學科合作與交叉滲透無不昭示著其驕人的進步。這一可喜的局面也為它的相伴學科耳鼻咽喉科護理的發展奠定了坦途。近年來，耳鼻咽喉科護理學在新診療技術的配合、新手術治療的護理和康復護理等方面都取得了一定的成績。同時，也存在諸多不足之處阻礙了學科的發展?，F就過去5年間耳鼻咽喉科護理現狀與發展綜述如下。

1 耳科患者的護理

1.1 耳內鏡手術護理 耳內鏡技術因其克服了顯微鏡的諸多缺陷，近年來在耳科手術中的應用引人矚目，其應用范圍日益廣泛，幾乎涉及耳顯微外科和耳神經外科的所有領域。同時，耳內鏡相關的護理也在迅速成熟。耳內鏡下脂肪鼓膜修補術的護理過程、耳內鏡下鼓室注藥治療分泌性中耳炎的護理和內鏡下改良乳突根治并鼓室成形的手術配合相繼報道，表明在耳內鏡的相關護理方面已順利完成了探索階段［1-3］。建議將來能有更多的大宗病例的回顧性分析和有針對性的臨床護理經驗的進一步積累，為優化這類病例的護理提供更多的證據支持。

1.2 全耳再造術護理 全耳再造術近年來有增多的趨勢，術式也不斷成熟。田慶萍等［4］總結了在術前備皮、模型制作、拍照患耳雕刻參照物和再造耳廓滿意度的心理護理以及擴張期護理、養皮期間護理指導和耳廓再造成形期護理等方面的要點和措施，拓寬了耳外科重建圍手術期的護理視野。全耳再造術后常見的并發癥是支架外露，觀察與處理及時與否將直接影響手術的效果，處理不當或不及時可能導致再造耳的感染、軟骨支架的吸收，手術失敗。羅靜等［5］通過36例采用帶顳淺動靜脈的皮下組織筋膜瓣轉移加中厚植皮的方法修復支架外露的患者的護理總結，在支架外露的預處理和手術后植皮區和供皮區創面的觀察等方面提供了實踐性意見。全耳廓再造術后耳部負壓引流也是護理的重點和難點，曲榮坤［6］通過22例個案的總結報道，為耳部負壓引流故障觀察與處理提供了初步參考。

1.3 人工耳蝸植入護理 目前人工耳蝸植入已成為重度或極重度感音性聾而助聽器無效或效果不佳的有效治療方法，越來越多的患者接受了人工耳蝸植入，生活質量明顯提高。近年來，在圍手術期護理、并發癥觀察及護理干預、人工耳蝸植入術的手術配合、非語言溝通的技巧及健康教育和人工耳蝸植入術后的語言康復訓練等方面積累了寶貴經驗［7-10］。隨著人工耳蝸植入術和聽骨鏈重建術的深入開展，助聽器的升級換代，將來的研究更應關注的是，耳聾患者的語言及聽力康復護理。其次，患者自我管理的護理干預也應該是未來的工作重點。

1.4 耳科患者生活質量的研究 在耳科患者生活質量方面，目前以調查性研究為主，如耳鳴對患者生活質量及心理影響的調查研究，慢性中耳炎患者生活質量及影響因素分析，人工耳蝸成人語后聾患者的生活質量調查等［11-13］。以生活質量作為結局變量的干預性研究尚未見報道，期待將來有更多的護理人員介入其中。

2 鼻科患者的護理

2.1 鼻內鏡手術相關護理 鼻內鏡手術始于20世紀80年代末，現已成為治療慢性鼻竇炎和鼻息肉規范化綜合治療過程中的關鍵技術。近年來，鼻內鏡手術已經突破了鼻腔鼻竇的范圍，向鼻眶和鼻顱底區域延伸，成就了鼻竇外科革命性的進步。同期，與之相關的護理研究陸續報道。閻莉等［14］對380例接受鼻內鏡手術鼻息肉鼻竇炎進行了總結，在實證的基礎上總結鼻內鏡手術護理流程。陶愛玲［15］報道了內窺鏡鼻竇手術的配合體會。徐群等［16］的隨機對照實驗探討了如何減少功能性內窺鏡術中出血過多的問題。結果顯示，術前3 d采用生理鹽水、地塞米松、慶大霉素和麻黃素混合液進行超聲霧化吸入;用2.8%高滲鹽水沖洗鼻腔治療能夠有效減少術中出血及并發癥的發生，同時還可以縮短患者住院時間和手術時間，減少住院費用。關于鼻腔沖洗液的選擇，李艷等［17］進行了3%氯化鈉溶液與等滲氯化鈉溶液行沖洗效果的對比研究，結果表明，應用3%氯化鈉溶液進行沖洗的效果要優于用等滲氯化鈉溶液沖洗。在術后填塞物選擇方面，應用硅膠管行鼻腔填塞被證明能明顯減輕術后不良反應，且預防和減輕術后出血的效果與采用傳統的凡士林紗條鼻腔填塞無明顯差異。預防和減少管腔堵塞是隨之而來的護理問題，韓杰等［18］詳盡總結了1556例鼻內鏡術后采用硅膠管填塞的護理過程，強調正確評估吸引時機，按需吸引，采取減輕對鼻黏膜刺激的有效吸引方法包括管腔內吸引和管腔底吸引，配合使用促進鼻腔分泌物排出的措施，細致恰當地做好鼻腔內放置硅膠管期間的護理，可明顯減輕患者的痛苦，改善患者術后的呼吸，有利于正常進食和睡眠，縮短術后恢復時間。該報道中6例出現硅膠管后移，56例出現不同程度堵塞，15例出現完全阻塞。經采取適當前移硅膠管、有效吸引等措施后，66例能夠通過鼻硅膠管通氣，仍有5例硅膠管被血痂完全阻塞，表明在這方面現有的護理實踐尚較為薄弱。近年來，又有許多新型填塞材料問世，這些以增進患者舒適度和提高治療效果為特點的有益嘗試也為將來的護理科研開創了廣闊的視角和前景。李莉等［19］探索了音樂療法緩解鼻內窺鏡手術患者緊張情緒和疼痛的作用，30例鼻內窺鏡術后撤除鼻腔通氣管的患者接受了音樂療法，結果表明，與空白對照組相比，實驗組在鼻腔通氣管撤除過程中血壓、心率變化小于對照組，疼痛程度低于對照組。結論認為，音樂療法能緩解患者撤除鼻腔通氣管帶來的疼痛，分散患者的注意力，增加松弛反應。音樂療法作為一項新興的醫學心理學治療方法在國內外已被廣泛應用于臨床，而在耳鼻喉科患者中卻鮮見報道，這方面的研究還有待深入。

2.2 鼻竇炎患者生活質量的研究 與耳科的情況不同，近年來對于慢性鼻竇炎患者生活質量的研究關注甚多［20-21］。使用的測量工具多為漢化英文版鼻腔鼻竇結局測試20條(SNOT-20)，同時結合其他普適性量表，研究結果提示，慢性鼻竇炎患者的生活質量下降，但這類研究均為橫斷面調查，對于鼻竇炎患者生活質量的縱向變化仍是未知的。另外，由于文化背景及生活習慣的諸多不同，發展適用于我國國情和文化特點的測量工具也應當成為一項新的課題?；仡櫛强漆t療及護理發展現狀，目前面臨的主要任務和研究的總體方向應該是改善術后舒適度，控制疼痛，減輕鼻腔填塞對呼吸、進食和睡眠的影響。建議今后能有更多的前瞻性實驗性研究關注這類問題，不斷探索新技術和新方法，以提高鼻科患者生活質量。

3 咽喉科患者的護理

3.1 咽喉癌術后管理

3.1.1 減輕術后不適 近年咽喉科的護理研究熱點主要集中在咽喉癌患者的術后管理。在減輕術后不適方面，婁皓等［22］探討了胃腸減壓對減輕喉癌術后胃部不適和嘔吐的效果，觀察組術畢返回病房后連接負壓引流器持續6 h吸引胃內容物，6 h后給予鼻飼飲食;對照組未行負壓引流，術后第1天晨起給予鼻飼飲食，結論表明，喉癌術后行胃腸減壓可以引流出胃內誤咽的血液，從而減少術后消化系統的不適反應，為早期鼻飼創造條件。

3.1.2 呼吸道管理 在呼吸道管理方面，2005年氣管切開后氣道濕化的研究一度成為熱點。在濕化液的選擇方面，不同濃度鹽水濕化效果的比較、濕化液中加入粘液溶解劑的比較，濕化液中加入抗生素的比較，成為爭論的焦點［23-25］。有關濕化方式的選擇，氣管內持續滴注給藥和微量泵持續注入，成為新興的研究主流［26-27］。這類報道的研究對象主要集中在顱腦外傷、腦血管疾病、神經肌肉疾病和呼吸科重癥監護室等進行機械通氣的人群，多為類實驗設計。在氣管套管消毒方面，蓬勃等［28］比較了兩組消毒時間段(20 min和30 min)和4種消毒方法(煮沸消毒、75%乙醇、2%戊二醛和3%過氧化氫分別浸泡消毒20 min、30 min)用于氣管內套管消毒的效果，結論表明，采用煮沸消毒20 min、3%過氧化氫、2%戊二醛浸泡消毒20 min、75%乙醇浸泡消毒30 min均可達到良好消毒效果(4組細菌培養的陽性率均為零)，而從高效、安全和低成本角度首推3%過氧化氫。但該研究的病例分別來源于耳鼻喉科、口腔科和重癥監護室，以上病區環境及疾病特點不同，作為比較性研究，研究者未對這一混雜因素進行控制分析。

3.1.3 口腔護理 在口腔護理方面，一項較大樣本隨機對照實驗，調查了112例喉癌術后患者口腔pH動態變化，其中90例pH異?；颊弑浑S機分為3組，分別接受使用3種不同口腔護理方法，A組:生理鹽水漱口、口腔護理;B組:生理鹽水漱口、2%碳酸氫鈉液口腔護理;C組:口泰液漱口、2%碳酸氫鈉液口腔護理。結果表明，生理鹽水對口腔細菌無抑菌作用，A組使用生理鹽水進行口腔護理和漱口，不能調整口腔pH，口臭發生率和口腔感染率較高，C組應用2%碳酸氫鈉液進行口腔護理，配合口泰液每日6次漱口，與A組、B組比較，對維持口腔正常pH、減少口腔細菌菌落數，降低并發癥有重要的臨床意義。采取該措施可避免口腔黏膜持久地受酸性環境的影響，縮短黏膜受損時間，利于口腔黏膜修復，同時能清除菌斑，抑制致病菌生長，減少口腔細菌定植，保持口腔濕潤，有效地預防口腔感染并發癥。研究還認為，喉癌術后禁食期間，口腔黏膜環境均處于偏酸性狀態，夜間至清晨pH逐漸下降呈最低，易產生口腔感染等并發癥［29］。選用合適的矯正液和漱口液加強睡前口腔護理，并增加白天患者漱口次數，能有效預防口腔并發癥［29］。該研究為喉癌術后患者口腔護理方法、時間和口腔護理液的選擇方面提供了信息，今后有必要在設盲的情況下重復類似的研究，以使結果更加有說服力。

3.1.4 并發癥處理 在并發癥的處理方面，切口感染和咽瘺是多年來困擾咽喉癌術后患者常見的問題，其發生率約為8% ～23%［30］。咽瘺傳統治療方法之一是延長鼻飼時間、加壓包扎和加強換藥。朱艷梅等［31］對20例咽瘺患者采用早期經口進食，即術后第10天開始經口進食，結果顯示，20例咽瘺患者在5～12 d愈合，平均愈合時間8.3 d。結論認為，臨床全喉切除術后采用早期經口進食護理有利于咽瘺的愈合。該研究不足之處在于未設置對照組，且樣本量較小。

3.2 嗓音外科護理 隨著國內外對于嗓音疾病重視程度的日益增加，嗓音顯微外科手術目前在我國已廣泛開展，手術對喉發音和呼吸功能的修復和重建技術逐步趨向于精細化和微創化。在國外，較多的護理研究開始關注不同形式的嗓音療法及嗓音相關的生活質量［32-34］。國內，這項工作尚未起步。長遠來看，嗓音顯微外科手術后的發聲訓練，嗓音相關的生活質量評價及行為干預，其發展前景值得期待。

4 小結

近年來，我國耳鼻咽喉科護理取得了一定的進步，尤其是新技術和新儀器的應用使耳鼻喉科護士的工作范疇進一步擴展，其獨立工作能力得到提升。但由于起步較晚，目前為止尚未形成成熟的專業體系，與現今耳鼻喉科醫療的發展水平相去甚遠。將來的重點是臨床與教育并重，培養一批德才兼備、勇于肩負推動學科發展歷史責任，具有廣闊的國際學術視野的耳鼻喉科高級?？谱o士，使其成為未來本學科可持續發展的有力保障。

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