胸腔鏡下分期手術治療長段型Ⅰ型食管閉鎖1例護理

徐維虹

(上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心，上海 200127)

先天性食管閉鎖(congenital esophageal atresia，CEA)是常見的新生兒畸形。據國外統計，活產兒中發病率為1/3000～1/4500，食管閉鎖不伴有食管氣管瘺的患者被分為A型或I型食管閉鎖，占食管閉鎖總數的5% ～7%［1］。在大多數I型食管閉鎖患兒中，食管盲端距離經常太遠無法1期直接吻合，目前多認為盲端距離大于2～3 cm的食管閉鎖為長段型食管閉鎖［1］。胸腔鏡治療先天性食管閉鎖目前在國際上比較常見，它以其良好的美容效果、術后并發癥少而越來越被人們接受［2］。由于其操作難度大，對手術者、麻醉師以及護理人員均提出了很高的要求。我院于2011年6月收治1例Ⅰ型食管閉鎖，經胸腔鏡下分期手術(Ⅰ期食管盲端外牽引，Ⅱ期食管端端吻合)，取得良好效果，現將手術配合報道如下。

1 臨床資料

患兒男，年齡2個月，體重2510 g。入院時伴有肺炎、呼吸性酸中毒、黃疸，行上消化道造影證實為I型食管閉鎖，食管兩端相距6 cm，外院已行胃造瘺。入院后給予積極治療肺炎，糾正內環境紊亂。經保守治療后病情穩定，營養得到調整后，先行胸壁外牽引，再進行2期手術。

2 手術方法

2次手術均行氣靜復合麻醉。1期先胸腔鏡下進行食管兩盲端充分游離，通過胸壁外進針，垂直褥式縫合兩端食管漿肌層，將縫線以2枚紐扣固定在胸壁上，分別進行相反方向牽引，并且每2天向鈕扣下墊入0.5～1 cm硅膠墊片向外牽引1次，使盲端相互靠近，以縮短兩者間距離，10 d后通過造影發現食管上下端已經接近，之間的距離大約在1～2胸椎椎體，連續牽引2周后通過胸腔鏡進行2期食管端端吻合手術。

3 術前準備

3.1 參與術前病例討論 雖然之前已有多例胸腔鏡下Ⅲ型食管閉鎖手術的配合經驗，但是Ⅰ型分期手術尚屬首例，故術前手術室護士須與手術醫師溝通，了解手術方案，熟悉手術步驟;了解1期手術中可能需要的特殊物品，并以專業角度提出自己的建議;了解手術中可能出現的風險，以便做好提前的預案準備。

3.2 手術物品準備 對1期手術中需要的紐扣固定物和硅膠墊進行事先的滅菌準備。由于食道閉鎖手術鏡下操作精細復雜，通常選擇5 mm 30°或45°視鏡以取得更好操作視野;但同時此類手術患兒多為新生兒，胸腔視野小，暴露困難，故操作鉗須準備2把3 mm穿刺器及相應器械。除胸腔鏡手術器械外，還應備好常規開胸器械。

4 術中配合

4.1 患兒入室后立即置于專用兒科充氣式暖風毯上，接暖風機選擇43℃持續送風，鋪巾后改為38℃送風，術中可以安全的持續送風，直至肛溫顯示36.5℃以上停止吹風。

4.2 麻醉前先準備負壓吸引器及時清除食管上端盲袋內唾液，以防反流造成誤吸;配合麻醉插管和動靜脈穿刺。

4.3 將患兒置左側105°體位，注意保護骨隆突處并妥善固定;選擇嬰幼兒極板貼于右大腿處，同時覆蓋棉墊以防消毒液濺濕;用紗布蘸洗手液對手術區域進行初步清潔并擦干，協助醫師用記號筆在穿刺點定位。

4.4 配合鋪巾后，將各類導管、導線安置妥當，無折疊;打開電源開關，使儀器處于備用狀態，調節CO2初始壓力6mmHg，流量1L/min，氣胸后調節手術臺頭低足高30°，術中根據手術視野需要以及麻醉氣道壓力和通氣指標等隨時調整，氣胸壓力一般控制在6～8mmHg范圍之內。

4.5 穿刺器放置完畢開始操作時，主刀醫師會移至患兒左側，巡回護士則應將主顯示器相應移至床頭端偏右，并且將各類電凝和超聲刀踏腳安放合適位置，以方便醫師視野與操作。

4.6 1期手術重點在于游離盲端，放置牽引線，選擇抗張力最強的3/0帶墊滌綸線作為牽引線，觀察遠近端食管色澤良好，牽引線張力適中;2期手術則關注食管的裁剪和吻合，選擇可吸收的5/0抗菌涂層編織線進行端端吻合，既減少組織損傷，同時可以提供更強的初始張力，更長的傷口支撐;護士必須熟知手術步驟，通過電視屏幕迅速準確遞給醫師所需要的器械，縮短手術時間。

5 討論

5.1 腔鏡手術保暖不能忽視 小兒腔鏡手術期間的體溫監測常被忽視。近年來，研究表明，低體溫是小兒腹腔鏡手術術后常見的并發癥之一。加之本例患兒術前低體重營養差，故保暖是術前麻醉、手術中以及術前后轉運各個環節都需要強調的重點。尤其是術中人工氣胸的冷CO2氣體在短時間大量注入，也會使體溫顯著下降。因此，采用帶加熱裝置的氣腹管，使氣體進入胸腔前預先加熱;并且通過肛溫或鼓膜溫度的連續測定進行實時監測;使用充氣式保溫毯持續吹暖風，通過對體表施加一定溫度的高對流氣體，一方面能提高外周皮膚溫度，減少體內熱量向外周轉移;另一方面隔絕體表熱量向周圍環境擴散［3］?？梢赃_到一個較為理想的溫度，有效預防了術中低體溫的發生，是目前較新的保暖措施。

5.2 手術體位至關重要 鏡下后縱隔的暴露問題，也是影響手術能否進行的重要因素，需有一個合適的手術體位和麻醉師術中的良好配合方能保證手術野的暴露。將患兒先放置左側90°體位，后再前傾15°，這個體位有利于右肺組織的下沉，使術野能較好的暴露。同時棉墊墊高左側腋下，減少對左腋神經的壓迫。術中手術臺放至頭低足高位15°，本例2次手術均采取采用這種左側前傾側臥位+低壓CO2氣胸及肺的低壓通氣，獲得了理想的后縱隔的術中暴露。

5.3 從專業配合角度提高手術效率 患兒肺部情況差，無法長時間耐受氣胸壓力，呼吸與血流動力學指標都易受到影響。所以術前術中必須做好充足的準備，熟悉手術步驟，精確傳遞，注重細節，以默契配合盡可能縮短手術時間?；純盒乇谳^薄，穿刺器進入胸腔的部分較短，器械進出時穿刺器易滑脫，故洗手護士術前可先剪小段16號乳膠管套于3 mm穿刺器頭端，露出進入胸腔部分，乳膠管絲線固定;術中更換操作器械時，洗手護士須協助把持穿刺器;并且事先將操作桿涂油潤滑;這些都可以有效防止術中穿刺器的滑脫，杜絕重新置管的可能和風險，提高手術效率。

5.4 術后與監護室需提前電話交班和護送當面交班患兒2次手術后均需帶管入監護室，氣管導管需準備呼吸機，胃管、胸腔引流管必須妥善固定，動靜脈也要標示交接清楚，所以巡回護士需在手術護理記錄單上的術后交班欄詳細描寫，并且提前電話與監護室護士進行詳細交班，轉運時須重點關注各導管的安全，與監護室護士當面交接患兒手術情況、各類導管以及皮膚狀況，同時雙方在交班欄簽字確認。

6 小結

長段型食管閉鎖的手術方式目前仍存在較大爭議，目前較為統一的觀點認為，最佳方案應為使用患兒自身食管進行吻合，也最符合食管的生理［4］。延期手術和分期手術對存活率有顯著提高。在本病例中，我院結合Foker技術，運用胸腔鏡行食管外牽引后食管端端吻合，并取得成功，提示胸腔鏡對于治療I型食管閉鎖是一種可取的手術方法，具有顯著的微創優點。但是手術成功需要熟練的鏡下操作經驗和技能作保證，要求護士技術嫻熟，配合默契，因此手術護士應熟練掌握手術操作的全過程，手術前充分估計術中可能出現的各種意外，提前做好各項準備及預防措施，熟悉各種腔鏡器械的安裝與使用，才能在手術過程中保證配合的動作準確，連貫，迅速，從而縮短手術時間，提高手術成功率。

［1］Martinez-Ferro M.Thoracoscopic repair of esophageal atresia without fistula.In:Bax KNMA，Georgeson KE，Rothenberg SS，et al.Endoscopic surgery in infants and children［M］.New York:Springer Verlag，2008:207-219.

［2］Lobe TE，Rothenberg SS，Waldschmidt J，et al.Thoracoscopic repair of esophageal atresia in an infant:A surgical first［J］.Pediatr Endosurg Innov Tech，1999，3(3):141-148.

［3］張穎.預防手術中低體溫的護理進展［J］.護理研究，2008，22(6A):1413-1415.

［4］Foker JE，Linden BC，Boyle EM Jr，et al.Development of a true primary repair for the full spectrum of esophageal atresia［J］.Ann Surg，1997，226(4):533-543.