林洪生教授治療肝內膽管癌術后驗案淺析

王學謙　劉杰　林洪生

1　門診病歷資料

患者，女，65歲，2008年1月17日初診?；颊?007年6月出現兩脅脹痛，于同年7月24日在北京醫院行“肝腫物楔形切除術”，肝左葉占位6.5 cm×5.4 cm，術后病理：肝內膽管腺癌，中分化，膽管內有癌栓，切緣有癌細胞。術后局部放療30天，后口服卡培他濱片(0.5 g每片)一次服2 g，早晚飯后半小時各服用一次，12天后因皮膚反應劇烈和手足綜合癥明顯故予停藥。查肝部磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI：)肝癌術后，未見明顯復發轉移；肝功能：谷丙轉氨酶(Cereal third transaminase，ALT) 43 U/L，堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP) 122 U/L，谷胺酰轉肽酶(galactosylhydroxylysyl glucosyltransferase，r-GT) 67 U/L。否認肝炎病史，否認藥物食物過敏史。就診時患者兩脅部偶有不適，口干明顯，納眠可，二便調，舌質暗苔薄白，脈沉細。診斷：原發性肝內膽管腺癌術后、放化療后。中醫診斷：肝積，肝郁脾虛、腎虧毒結。治以疏肝健脾，益腎解毒為法，藥用太子參12 g、焦白術10 g、香附10 g、枳殼10 g、天冬12 g、麥冬12 g、玄參10 g、梔子12 g、炒柴胡6 g、白芍12 g、當歸12 g、生黃芪20 g、黨參12 g、夏枯草10 g、預知子15 g、蛇莓15 g、水紅花子15 g，每天一劑，煎湯早晚各服一次。配合服用西黃解毒膠囊(每粒0.25 g)每次服用0.75 g，每天2次，同時服用健脾益腎顆粒(每袋10 g)每次服用10 g，每天2次。

2008年3月到2009年8月期間，患者定期復診，在原方基礎上對癥加減，患者病情一直穩定。2009年4月復查腹部MRI：與2008年9月4日對比，肝內膽管癌術后改變，脂肪肝，右側出現胸水，余未見明顯改變。同時復查腫瘤標志物：癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)，甲種胎兒球蛋白(alpha fetoprotein，AFP)，糖抗原199(carbohydrate antigen19-9，CA199)，糖抗原125(carbohydrate antigen125，CA125)均屬正常范圍。2009年6月22日復查腹部B型超聲多普勒儀檢查(B-type ultrasonic inspection,B超)：同前未見明顯改變。全血細胞分析示：未見異常。

2009年10月12日復診：近日復查CA125 71 U/ml，較前升高。復查肝功能：r-GT 77 U/L，余未見異常。查胸部電子計算機X射線斷層掃描(computed tomography，CT)提示：右肺小結節，右側胸腔積液。病情開始進展，就診時患者自覺口干、目澀、舌紅苔白，脈細。辨證：肝郁脾虛，腎虧水泛。立法：疏肝健脾，養陰利水，用藥：炒柴胡6 g、梔子12 g、天冬12g、麥冬12 g、北沙參10 g、豬苓20 g、茯苓20 g、玄參12 g、川續斷10 g、懷牛膝10 g、黨參12 g、雞血藤20 g、佛手片10 g、莪術10 g、藤梨根15 g、白英15 g、龍葵15 g、土茯苓15 g。中成藥服用同前。

2009年12月1日復診：復查腫瘤標志物：CA125 81 U/ml。復查腹部MRI提示：肝內膽管癌術后改變，腹水變化不明顯，未見復發轉移。就診時自覺胸悶憋氣較重，胃脘不適時有疼痛，餐后加重，咽干，口干，舌紅苔白，脈細略弦。辨證：肺脾氣虛，氣機不暢。立法：培土生金，理氣散結。用藥：太子參12 g、焦白術10 g、香附10 g、枳殼10 g、雞血藤20 g、浙貝母10 g、夏枯草10 g、莪術10 g、延胡索15 g、豬苓20 g、桑白皮12 g、桔梗10 g、黨參10 g、金蕎麥15 g、白英15 g、蛇莓15 g、綠萼梅15 g。中成藥服用同前。

2010年2月23日復診：復查腫瘤標志物：CA125 64 U/ml，余未見異常。目前乏力氣短，目干，偶有眉骨脹痛，胸部發沉，咽部不利，心悸，納眠可，二便調。舌紅苔白，脈細。辨證：肺脾虧虛，陰血不足。立法：補脾益肺，滋陰養血。用藥：生黃芪20 g、焦白術10 g、防風12 g、薤白10 g、赤芍藥10 g、白芍藥10 g、浙貝母10 g、蘇梗10 g、玄參10 g、蒲公英10 g、天冬12 g、麥冬12 g、石斛15 g、雞血藤20 g、郁金10 g、白英15 g、預知子15 g、金蕎麥15 g。中成藥服用同前。

2010年4月20日復診：復查胸部CT提示：胸水略有增加，余同前。腫瘤標志物復查：CA125 96 U/ml。就診時自覺胸悶，咽部不利，胃部滿悶，腹脹，腸鳴，大便不成形，口干，易汗出，周身乏力同前，脈沉細，舌紅苔白。辨證：正氣虧虛，以脾虛尤甚。立法：仍以上法，以玉屏風散為基礎，加大扶正力量，佐以行氣利水。中成藥服用同前，加服健脾益腎顆粒(每袋10 g)每次服用10 g，每天2次。隨后每月復診，腫瘤標志物雖持續上升，但患者癥狀大體同前，林教授謹守上方思路，仍以大力扶正為主，進行用藥調治。

2010年10月19日復診：復查腫瘤標志物：CA125 152.4 U/ml，復查胸部CT提示胸水略有增加，余可。自覺胃部脹滿明顯好轉，時有反酸，體力可，進食稍噎，口干，納眠可，大便成形，小便可。舌紅苔白，脈沉細。辨證：肺脾虛衰，氣滯水停。立法：培土生金，行氣利水，散結解毒。用藥：太子參12 g、焦白術10 g、香附10 g、枳殼10 g、露蜂房6 g、豬苓20 g、茯苓20 g、浙貝母10 g、桑白皮12 g、黨參12 g、郁金10 g、佛手片10 g、雞血藤20 g、澤瀉15 g、金蕎麥15 g、白英15 g、預知子15 g、土茯苓15 g。中成藥予西黃解毒膠囊(每粒0.25 g)每次服用0.75 g，每天2次和金龍膠囊(每粒0.25 g)每次服用1 g，每天3次。

2010年12月21日復診：復查腫瘤標志物：CA125 108.50 U/ml，較前開始下降，身體狀況有所好轉，林教授效不更方，仍守上法進行治療。此后患者每月定期復診，腫瘤標志物持續降低，患者癥狀明顯改善，林教授根據患者具體情況在上方基礎上稍作加減進行調治，至2012年9月11日復診：CA125 13.6 U/ml?；颊哒w狀況良好，病情平穩，繼續服用中藥維持治療。

2　背景概括

肝內膽管癌是指左右肝管匯合部以上的膽管上皮細胞起源的惡性腫瘤，其發病率占整個膽管癌的5%～10%[1]，近年來其發病率和死亡率有著逐漸升高的趨勢[2]。實驗室檢查中肝臟功能測定等常規實驗室檢查對肝內膽管癌的診斷無甚幫助，而且其對應的腫瘤標志物也尚未發現特異者[3]。

該病惡性程度高、癥狀隱匿，預后差，放療、化療都不敏感，該病一旦確診，均應以肝臟切除作為首選發法進行綜合治療，國內報道，根治性切除患者，平均生存27個月，1、2、3年生存率分別為86.5%、61.8%和49%；姑息切除和單純引流平均生存期分別為11個月和9.5個月，1、2、3年生存率分別為30.7%、20.5%和0%[4-5]。

該患者術后行放化療，因副反應劇烈放棄該治療方案，后求助于林洪生教授門診行中醫藥治療。林教授根據該患者體質狀況，辨證論治，單純運用中藥維持治療，在此期間患者病情幾經反復，但林教授心思機敏，辨證準確，同時通過對CA125指標的漲幅情況以及西醫影像學的變化細致觀察分析，見微知著，整體把握病情的進展情況，積極尋找最佳的用藥方案，進而屢次化險為夷，經過長期中藥調理，患者病情大為好轉。特舉此驗案，回顧性分析林洪生教授運用中醫藥維持治療肝內膽管癌術后患者的門診資料，希望能為治療肝內膽管癌疾病提供新思路。

3　分析與討論

3.1　辨病與辨證相結合

腫瘤是在正虛的基礎上，多種致病因素相互作用，導致機體陰陽失調，臟腑、經絡、氣血功能障礙，引起病理產物聚結而發生質的改變[6]。林教授認為，腫瘤疾病整體病機雖然大都為正虛邪實，但不同部位的腫瘤，應根據不同臟腑的生理特點，運用不同的方法進行治療。該病原發病位在肝，與脾胃關系密切，并且“五臟之病，窮必及腎”，因此脾腎功能失調亦是引起該病的主要因素[7]?！耙姼沃?，知肝傳脾，當先實脾”，故治療時應以健運脾胃為主，同時側重調理肝腎為原則。故患者初診時，林教授在氣血虧虛，正氣不足這腫瘤大的病機基礎上，同時以肝郁脾虛，腎虧毒結予以辨證。

林教授初診用藥平和，忌用妄補妄攻，平調陰陽，調整氣機，整體把握患者體質和病情，以太子參、生黃芪、黨參、焦白術補脾益氣。麥冬、天冬、玄參在養陰的同時亦可滋腎元，同時牽制補氣藥，防其氣余生火，起到陰陽雙補的效果。病位在肝，故用炒柴胡、山梔子疏肝清熱，同時用白芍、當歸起到養血柔肝的效果。水紅花子、預知子、蛇霉、夏枯草均為抗癌而不傷肝之藥，同時有散結解毒之功。用此疏肝健脾，益腎解毒之法，使得患者病情穩定達近一年半之久，療效顯著。

3.2　把握疾病的主要矛盾

腫瘤疾病現已被定義為一種慢性疾病。一般慢性疾病，病程多較長久，病情也相對穩定，中醫藥治療時常采取守方治療為原則。惡性腫瘤雖然亦屬慢性疾病，穩定時也常采取守方維持治療，但惡性腫瘤的一大特點即是易伴發轉移，影響人體其他正常組織，引起癥狀變化，此時病機亦會隨之發生改變，疾病的主要矛盾也會相應發生變化，此時即要求醫生迅速做出判斷，盡早截斷病情發展，抓住當下疾病的主要矛盾改換辨證思路，進而調整原治療方案。例如此驗案，林洪生教授在整體把握患者病情的同時，密切關注患者西醫理化指標的變化，雖然腫瘤標志物對此疾病未能表現其特異性，但因其他腫瘤標志物指標都在正常范圍內，唯獨CA125這一指標漲幅明顯，故而林教授認為該指標的漲幅情況在對該患者的臨床治療中有著一定的指導意義?；颊哂?009年8月診開始，腫瘤標志物CA125持續升高，病情進展惡化，守以疏肝健脾、養陰利水之法治療療效不佳。2009年10月復查胸部CT提示：右肺小結節，右側胸腔積液，林教授認為病程日久，正氣虧耗，癌毒之邪已波及肺臟，以致病機病癥發生改變，病情進展，此時本著“急則治其標”的原則同時結合刻下患者的主要不適癥狀，重新辨證論治，將疾病的主要矛盾歸結為中上焦氣機不利。由此林教授果斷改換辨證思路，辨證由肝郁脾虛，腎虧水泛轉為肺脾氣虛，氣機不利，以調理中上焦氣機入手，改以自擬養胃方(太子參，焦白術，香附，枳殼)[8]為主方，調補中焦氣機。同時加用桑白皮、茯苓、豬苓瀉肺利水，用莪術、綠萼梅、夏枯草、浙貝母行氣散結，以一味桔梗載藥上浮，引藥物直達病所。林教授在疾病復雜的發生發展過程中，能夠準確的把握疾病的主要矛盾，經過幾次復診調方，使得胸水和腫瘤標志物都得到了很好的控制，使患者轉危為安。

3.3　扶正為先，適時驅邪

林教授認為腫瘤是整體屬虛、局部屬實的全身疾病，林教授主張治療該病當以扶正祛邪為法，且尤重培補正氣，認為正氣先存于內，后方可適時驅邪。

2010年2月23日復診，腫瘤標志物已經得到控制，但仍未降至正常范圍，但此時患者整體情況卻不樂觀，乏力氣短，周身不適等正氣虧虛之象已初露端倪。林教授認為該患者病程日久，氣耗津傷，雖然肺中癌毒為患，實邪阻肺，但不可急于攻邪，恐傷正氣。林教授認為當務之急應以扶正為先，以達治病留人之效?！疤搫t補之”，故書方以玉屏風散為基礎，加以麥冬、石斛、白芍、雞血藤等滋陰養血之品，大力培補正氣，稍佐赤芍、郁金活血理氣之藥以防扶正藥物壅滯氣機。

2010年4月復診，腫瘤標志物升高，胸水增加，患者癥狀加重，病情惡化，癌毒壅肺之象十分明顯，林教授考慮患者氣血虧耗，正氣虛損亦是明顯，雖說實邪在肺，宜瀉忌補，但此時攻伐恐使正氣益虛，氣血匱竭，難以轉危為安。如若此時大補肺脾，又有壅塞氣機，增益邪毒之嫌，但綜合考慮，林教授認為治病當以留人為要，以扶正為先，所以雖有邪毒在肺，但仍不得以瀉實為主，予方仍以玉屏風散培補正氣，兼以瀉肺利水之藥，同時中成藥予以健脾益腎顆粒加強扶正的效果，以期患者能夠正氣來復。

2010年10月復診，腫標持續增高，胸水有所增加，但患者正虛癥狀明顯好轉。此時正氣來復，時機成熟，當予驅邪，以得邪去正安之要。林教授換用自擬養胃方[8]平補脾胃，佐以桑白皮、浙貝母、澤瀉、豬苓、茯苓等瀉肺利水之藥，同時加以露蜂房、佛手片、郁金、預知子等藥增加散結理氣的力量，中成藥改予西黃解毒膠囊和金龍膠囊以期加大驅邪的效力。此時予藥雖重攻伐，但仍不可忘及扶正。林教授自擬養胃方藥味平和，雖不及玉屏風散扶正力強，但正因如此，此方有效的避免了壅遏氣機增益毒邪之嫌，此方扶正力量雖弱，但仍可通過培土生金之理間接補益脾肺之氣，平補肺脾，從側面牽制攻伐藥物過傷正氣，使得邪去正安。

2010年12月復診，腫瘤標志物下降，身體狀況明顯好轉，守方治療，隨后幾次復診根據患者具體情況予以加減調治，于2012年9月11日復診，CA125降為13.6 U/ml，胸水減少，病情平穩，已無明顯不適，林教授考慮，若一年內病情無反復，可考慮停藥?？v觀此階段患者反復病情及用藥情況，林教授扶正為先，適時驅邪的學術思想和用藥方法已而可見一斑。

3.4　針對具體病機，多方面考慮用藥

因腫瘤疾病病機復雜，且病程日久，易產生多種病理產物，陰陽虛實難以平衡，故而用藥宜輕平和緩，病因病機盡量考慮全面，林教授綜合運用補氣、養血、滋陰、生津、健脾、補腎、祛痰、除濕、理氣、化瘀、解毒、散結等方法進行治療，補氣健脾常用生黃芪、黨參、太子參、焦白術等。養血生津常用白芍、雞血藤、石斛、知母等。滋陰補腎常用沙參、麥冬、天冬、玄參等。祛痰除濕常用法半夏、桑白皮、桔梗、茯苓等。理氣化瘀常用香附、枳殼、莪術、赤芍等。解毒散結常用蒲公英、夏枯草、浙貝母、郁金等。同時根據患者疾病整體狀況有所偏倚側重的組方用藥。并在辨病辨證用藥的前提下，針對患者出現的不適癥狀，選取一到兩味特效中藥予以緩解。如2009年12月1日診患者出現疼痛癥狀，林教授常選用延胡索通絡止痛；2010年2月23日診患者出現的心悸癥狀，林教授常選用薤白溫通心陽；2010年10月19日診患者出現胃部不適兼有反酸癥狀，林教授常選用露蜂房制酸解毒；2010年10月19日診患者出現胸水增加的情況，林教授常選用豬苓、茯苓淡滲利濕，控制胸水。

3.5　腫瘤以癌毒致病為關鍵

《金匱要略心典》曰：“毒者，邪氣蘊結不解之謂?！绷纸淌谡J為癌毒致病是腫瘤致病的關鍵，強調“無毒不成癌”。在臨床中，也能發現許多惡性腫瘤與一般內科疾病有相似的癥狀表現，但按照內科雜病的一般規律用藥，效果不甚明顯，在病程轉歸上亦有很大差別。林教授認識到使用抗癌毒中藥的重要性，在臨床中其將抗腫瘤中藥與內科一般規律用藥恰當的結合在一起，這亦是林洪生教授治療惡性腫瘤學術思想的一個重要組成部分。在抗腫瘤中藥的藥理研究方面，西醫做了大量工作，并取得了諸多成果。林教授結合西醫對中藥的藥理研究和古人對中藥的獨到理解，從眾多藥物中挑選對腫瘤靶向作用強，療效明確，并且對人體傷害小的中藥，如首診時，予以抗腫瘤中藥八月扎、蛇莓、水紅花子，這三味中藥，林教授在治療肝部腫瘤時常常使用，該三藥同用可有消腫解毒、理氣活血的功效。后面復診時林教授見出現肺部結節，胸水增加，還常用龍葵、白英、金蕎麥、土茯苓以利水消腫、化濕解毒。這些中藥，從西醫方面來講，都有抗腫瘤而無傷肝功的作用。并且每次復診林教授都會將以上抗腫瘤藥交替使用，不會謹守一方，這樣用藥不僅有效的輔佐了內科用藥以控制腫瘤發展，而且很大程度上也避免了腫瘤耐藥情況的發生。

4　結語

通過對林洪生教授治療肝內膽管癌術后案例的分析和討論，再一次印證了中醫藥在維持治療惡性腫瘤方面不可替代的優勢，同時特舉具體案例，進一步挖掘林洪生教授運用中醫藥治療肝內膽管癌的學術思想和用藥特點，為現代醫學治療該疾病提供新思路。

[1]吳勝東,陸才德.肝內膽管癌診治進展[J].現代實用醫學,2004,16(9):561-563.

[2]Khan SA, Toledano MB, Taylor-Robinson SD. Epidemiology, risk factors, and pathogenesis of cholangiocarcinoma [J].HBP, 2008,10(2):77-82.

[3]閻振林,李俊,沈鋒.原發性肝內膽管癌的診治現狀和展望[J].肝膽胰外科雜志,2009,21(1):1-2.

[4]王敬文.肝內膽管結石合并膽管癌診治分析:附24例報告[J].中華臨床醫學實踐雜志,2007,6(1):61-63.

[5]陸才德.肝內膽管癌55例診治分析[J].現代實用醫學,2005,17(6):324-326.

[6]林洪生.腫瘤中成藥臨床應用手冊[M].北京:人民衛生出版社,2011:6-7.

[7]林洪生.中國百年百名中醫臨床家叢書—余桂清[M].北京:中國中醫藥出版社,2003:91.

[8]姜恩順,代金剛,林洪生.林洪生教授治療腫瘤用藥思路總結[J].環球中醫藥,2012,5(4):290.