利妥昔單抗治療難治及復發性血栓性血小板減少性紫癜的療效和安全性

崔 靜，朱鐵楠，鄒 農，陳 苗，趙永強

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院血液科，北京 100730

血栓性血小板減少性紫癜 (thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)是一種少見的致命性疾病，其典型臨床表現包括Moschcowitz's五聯征:血小板減少、微血管溶血性貧血 (microangiopathic hemolytic anemia，MAHA)、神經學異常、腎損害及發熱。血小板減少、破碎紅細胞和乳酸脫氫酶 (lactate dehydrogenase，LDH)升高往往足以提示 TTP的可能。血漿置換是TTP的首選和主要治療方法，自血漿置換應用以來，患者的生存率由低于10%增加到80%［1］。盡管血漿置換對大部分患者有效，但仍有1/5～1/3的患者對血漿置換療法反應不佳，即使在血漿置換治療后獲得緩解的患者中，也有約30%的患者可出現復發［2］。

有研究顯示，血漿中血管性血友病因子裂解酶(von Willebrand factor cleaving protease，vWF－CP)ADAMTSl3活性的減低或受抑制與TTP的發病有關。ADAMTSl3缺陷引起高分子量vWF多聚體形成，從而導致血小板聚集和微血管血栓的形成［3］。目前認為TTP患者血液中存在抗vWF－CP的自身抗體，從而造成vWF－CP缺乏。這種自身免疫性提示針對減少B細胞的數量或活性的治療可能會減少蛋白酶抑制劑的生成，從而有效地治療該類疾病。利妥昔單抗是人鼠嵌合型抗CD20單抗，它能與B淋巴細胞上的CD20結合，通過抗體依賴的細胞毒作用 (antibodydependent cell－mediated cytotoxicity，ADCC)、補體依賴的細胞毒作用 (complement－dependent cytotoxicity，CDC)或直接效應殺傷細胞，它對B細胞的清除作用可持續 6～9個月［4］。

國外文獻報道利妥昔單抗可有效治療復發、難治的TTP患者，被推薦用于復發或難治性TTP的挽救性治療［5－7］。本研究回顧性分析了北京協和醫院血液科2010年10月至2011年8月收治的3例難治及復發性TTP患者的臨床資料，評價了利妥昔單抗治療難治及復發性TTP的療效及安全性。

對象和方法

對象 2010年10月至2011年8月北京協和醫院收治的難治、復發性TTP患者3例 (難治性2例，復發性1例)，均為女性，中位年齡29歲 (22～65歲)。特發性TTP 2例，妊娠相關性TTP 1例。3例患者均有血管內溶血性貧血 (血涂片見破碎紅細胞)和血小板減少。2例有中樞神經系統癥狀，包括意識障礙和腦梗塞。3例患者均有不同程度的腎損害，表現為血尿、蛋白尿或肌酐輕度升高?；颊叩呐R床和實驗室特征見表1。

診斷標準 TTP診斷基于臨床五聯征:發熱、微血管病性溶血性貧血 (可見破碎紅細胞)、血小板減少、神經系統受損、腎功能損害。診斷TTP必須至少具備的2條標準是微血管病性溶血性貧血和血小板減少，同時排除其他引起血小板減少和微血管病性溶血性貧血的疾病，如抗磷脂綜合征和彌漫性血管內凝血。難治性TTP:持續性血小板減少 (血小板計數＜150×109/L)或每日血漿置換連續7 d后LDH仍然升高。復發性TTP:TTP治療完全緩解30 d再次出現TTP的急性發作。

表1 3例難治、復發性TTP患者的臨床和實驗室特征Table 1 Clinical and laboratory features of three patients with refractoryand/or relapsing thrombotic thrombocytopenic purpura

實驗室檢查 血、尿常規，網織紅細胞計數，外周血涂片，直接抗人球蛋白試驗，生化檢查，包括血清谷丙轉氨酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、LDH、直接和間接膽紅素、尿素氮、肌酐。感染指標的篩查，如肝炎病毒、巨細胞病毒、EB病毒 (epsteinbarr virus，EBv)等。自身抗體系列的篩查如抗核抗體、抗雙鏈脫氧核糖核酸 (double－stranded deoxyribonucleic acid，ds－DNA)抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體 (antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)、抗磷脂抗體等。凝血功能檢查，包括凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原和D－二聚體，血ADAMTS活性及抑制物檢測。

治療方案 利妥昔單抗每周375 mg/m2，連續2～4周。

結 果

例1患者采用血漿置換治療 (1.5 L/d，連續3 d，此后1 L/d，共5 d)，血漿置換第4天，神志恢復正常，血小板升至123×109/L，5 d后，再次出現血小板下降，給予大劑量靜脈免疫球蛋白 (20 g/d×5 d)并聯合口服潑尼松 ［1 mg/(kg·d)］無明顯療效，血小板最低降至5×109/L，遂每周加用利妥昔單抗375 mg/m2，共給藥2次?；颊咴诶孜魡慰怪委熀蟮牡?天血小板升至104×109/L，其后持續正常。

例2患者妊娠29周診斷為TTP，予靜脈免疫球蛋白 (20 g/d×5d)聯合地塞米松 (10 mg，每天12次)治療，血小板一過性升至60×109/L后又降至15×109/L?；颊哂谠?1周終止妊娠，繼續應用足量激素、靜脈免疫球蛋白及促血小板生成素皮下注射治療，血小板波動于22×109/L～45×109/L，給予利妥昔單抗 (每周375 mg/m2，共4次)、間斷輸注新鮮冰凍血漿，同時繼續予潑尼松 ［1 mg/(kg·d)］、環磷酰胺 (CTX，0.6 g/周×3次)治療。利妥昔單抗首劑使用后第12天，患者血小板升至256×109/L，肌酐降至正常。

例3患者應用血漿置換 (1.0～1.5 L/d×5次)、靜脈免疫球蛋白 (20 g/d×5 d)及口服潑尼松［1 mg/(kg·d)］治療后完全緩解，6個月后TTP復發，給予新鮮冰凍血漿輸注并聯合甲基潑尼松龍40 mg/d治療后患者癥狀無改善，并出現嗜睡，頭顱CT發現新發腦梗塞灶，遂予利妥昔單抗 (每周375 mg/m2，共4次)聯合血漿置換 (2 L/次×3次)。在利妥昔單抗使用第4天，血小板升至150×109/L，神經系統癥狀改善。

3例患者出院后激素規律減量至停用，例2患者加用嗎替麥考酚酯膠囊并每45 d預防性輸注新鮮冰凍血漿。中位隨訪12個月 (9～12個月)，3例患者疾病均無復發。

討 論

TTP是血液科急癥，死亡率高。血漿置換療法作為TTP的標準治療，大大改善了患者的預后，使90%的患者獲得緩解［8］。然而，TTP復發較常見，此外約30%～50%的患者盡管每日行血漿置換治療仍會發生不明原因的疾病進展。對這些復發或難治的TTP患者，目前尚無標準治療方案。一項病例薈萃分析結果表明，利妥昔單抗治療難治性患者的完全緩解率可達88%，在復發TTP中，所有患者均獲得完全緩解［9］。

本組3例患者，例1血漿置換治療有效，但治療過程中出現疾病進展，予靜脈免疫球蛋白和激素治療無效;例2予以靜脈免疫球蛋白、足量激素和血小板生成素治療無顯效。例1和例2均屬難治性TTP，例3屬復發病例。3例患者應用利妥昔單抗治療均獲得完全緩解。利妥昔單抗一般耐受性良好，盡管大多數患者在首次使用時出現輕度至中度的輸液相關反應，包括發熱、畏寒、乏力、惡心、頭痛、皮膚瘙癢和皮疹等，但通常是可逆的，與利妥昔單抗治療相關的嚴重不良事件和潛在致命不良事件罕見。Millward等［10］報道了1例年輕女性 TTP患者在首次輸注利妥昔單抗后突然出現急性呼吸衰竭和心源性休克。本組3例患者在使用利妥昔單抗過程中均未出現明顯不良反應，在隨訪過程中，亦未觀察到因免疫球蛋白水平下降導致的相關感染事件發生。

TTP根據有無明顯誘因可分為特發性和繼發性，特發性TTP無特殊病因，與體內產生抗ADAMTSl3抗體有關;繼發性TTP主要見于自身免疫性疾病、造血干細胞移植后、惡性腫瘤、妊娠相關、藥物應用和感染等。在成人特發性TTP中，約33%～90%可檢測出 ADAMTSl3抗體［11－12］。最近的一項病例薈萃分析研究提示，在難治或慢性復發性的特發性TTP患者中，95%存在有ADAMTSl3抗體，其中87%的患者ADAMTSl3活性＜10%，其余患者ADAMTSl3活性在 10% ～40%之間［13］。該研究發現ADAMTS13抑制物陽性和嚴重ADAMTS13缺乏 (＜5%正?；钚?有助于預測患者對利妥昔單抗的治療反應。ADAMTS13抑制物陽性和嚴重ADAMTS13缺乏對利妥昔單抗治療TTP的完全緩解的預測值均達99%。本組3例患者ADAMTS13均嚴重缺乏 (其中2例ADAMTS13活性水平為0%)，2例患者為ADAMTS13抑制物陽性，3例患者在使用利妥昔單抗治療后均獲得完全緩解，同樣支持這一結論。

盡管利妥昔單抗治療難治、復發的TTP療效確切，但是持續緩解時間尚不確定。本組3例患者隨訪時間為9～18個月，均無復發。但本組病例數少，隨訪時間短，為進一步評價利妥昔單抗治療TTP的遠期療效及安全性需要延長隨訪時間。Chemnitz等［6］對12例使用利妥昔單抗治療的TTP患者進行隨訪，中位隨訪時間49.6個月 (11～97個月)，9例患者無疾病生存，3例患者復發，復發患者再次使用利妥昔單抗治療仍然有效，隨訪期內無相關不良反應發生。由于ADAMTS13活性降低與抑制物持續存在是 TTP 復發的危險因素［14－15］，研究顯示在 ADAMTS13活性＜10%的緩解期TTP患者采用利妥昔單抗預防性輸注可預防TTP的復發［16］。關于利妥昔單抗維持治療的頻率及劑量目前尚無統一意見。

利妥昔單抗用于治療血漿置換難治或復發的特發性TTP療效顯著，但是否可作為TTP的標準一線治療目前尚無定論。一項英國多中心非隨機、前瞻性、歷史對照Ⅱ期臨床研究對40例TTP急性發作期患者 (34例首發/6例復發)入院3 d內給予利妥昔單抗每周375 mg/m2×4次并聯合血漿置換+激素，結果顯示與歷史對照組 (未使用利妥昔單抗)相比，患者 (非ICU)住院時間及復發率 (10%比57%)顯著降低［17］，該研究提示利妥昔單抗在部分TTP患者可考慮用于一線治療。

利妥昔單抗治療TTP的具體劑量和療程目前尚存有爭論，現今通常采用的借鑒于非霍奇金淋巴瘤患者的標準給藥方案 (每周375 mg/m2×4次)可能并非必要。由于利妥昔單抗治療TTP的目標是清除自身反應性B細胞克隆而不是破壞大量腫瘤細胞，小劑量利妥昔單抗治療TTP可能已足夠。國內外多個研究報道提示，小劑量利妥昔單抗治療其他自身免疫性疾病效果明顯，例如，500 mg低劑量利妥昔單抗24周兩次用于治療類風濕關節炎［18］，應用利妥昔單抗100 mg，每周1次，連續4周治療原發性免疫性血小板減少癥效果良好［19－20］。本組3例患者均在使用利妥昔單抗治療1～2次后即獲得完全緩解，提示小劑量利妥昔單抗亦可能有效治療TTP。

總之，利妥昔單抗具有良好的耐受性，能有效治療難治性或慢性、復發性、特發性TTP，尤其對于ADAMTS13缺乏和抗體陽性的患者。目前，雖然血漿置換仍是TTP的一線治療方案，但由于血漿置換可導致出血、感染等相關并發癥，此外血源緊張亦限制了其臨床應用。利妥昔單抗治療TTP具有高度有效性和安全性，部分TTP患者可考慮用于一線治療，但血漿置換聯合利妥昔單抗或單用利妥昔單抗治療特發性TTP比單用血漿置換療法是否更具優勢，尚需要延長隨訪時間和大規模的臨床隨機對照試驗來證實。

［1］Rock GA，Shumak KH，Buskard NA，et al.Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura.Canadian Apheresis Study Group［J］.N Engl J Med，1991，325(6):393－397.

［2］Hovinga JA，Vesely SK，Terrell DR，et al.Survival and relapse in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura［J］.Blood，2010，115(8):1500－1511.

［3］Sadler JE.Von Willebrand factor，ADAMTS13，and thrombotic thrombocytopenic purpura ［J］.Blood，2008，112(1):11－18.

［4］Guzman Moreno R.B－cell depletion in autoimmune diseases.Advances in autoimmunity［J］.Autoimmun Rev，2009，8(7):585－590.

［5］Elliott MA，Heit JA，Pruthi RK，et al.Rituximab for refractory and or relapsing thrombotic thrombocytopenic purpura related to immunemediated severe ADAMTS13－deficiency:a report of four cases and a systematic review of the literature［J］.Eur J Haematol，2009，83(4):365－372.

［6］Chemnitz JM，Uener J，Hallek M，et al.Long－term followup of idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura treated with rituximab［J］.Ann Hematol，2010，89(10):1029－1033.

［7］De la Rubia J，Moscardó F，Gómez MJ，et al.Efficacy and safety of rituximab in adult patients with idiopathic relapsing or refractory thrombotic thrombocytopenic purpura:results of a Spanish multicenter study ［J］.Transfus Apher Sci，2010，43(3):299－303.

［8］Bell WR，Braine HG，Ness PM，et al.Improved survival in thrombotic thrombocytopenic purpura－hemolytic uremic syndrome.Clinical experience in 108 patients［J］.N Engl J Med，1991，325(6):398－403.

［9］Caramazza D，Quintini G，Abbene I，et al.Rituximab for managing relapsing or refractory patients with idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura－haemolytic uraemic syndrome［J］.Blood Transfus，2010，8(3):203－210.

［10］Millward PM，Bandarenko N，Chang PP，et al.Cardiogenic shock complicates successful treatment of refractory thrombotic thrombocytopenia purpura with rituximab［J］.Transfusion，2005，45(9):1481－1486.

［11］Tsai HM.Advances in the pathogenesis，diagnosis，and treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura ［J］.J Am Soc Nephrol，2003，14(4):1072－1081.

［12］Tsai HM，Chun－Yet Lian E.Antibodies to von Willebrand factor－cleaving protease in acute thrombotic thrombocytopenic purpura ［J］.N Engl J Med，1998，339(22):1585－1594.

［13］Tun NM，Villani GM.Efficacy of rituximab in acute refractory or chronic relapsing non－familial idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura:a systematic review with pooled data analysis［J］.J Thromb Thrombolysis，2012，34(3):347－359.

［14］Ferrari S，Scheiflinger F，Rieger M，et al.Prognostic value of anti－ADAMTS 13 antibody features(Ig isotype，titer，and inhibitory effect)in a cohort of 35 adult French patients undergoing a first episode of thrombotic microangiopathy with undetectable ADAMTS 13 activity［J］.Blood，2007，109(7):2815－2822.

［15］Johnson KK，Terrell DR，L?mmle B，et al.Predicting risk for relapse in patients who have recovered from thrombotic thrombocytopenic purpura(TTP)［J］.Blood，2006，108:31a.

［16］Bresin E，Gastoldi S，Daina E，et al.Rituximab as preemptive treatment in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura and evidence of anti ADAMTS13 autoantibodies［J］.Thromb Haemost，2009，101(2):233－238.

［17］Scully M，McDonald V，Cavenagh J，et al.A phase 2 study of the safety and efficacy of rituximab with plasma exchange in acute acquired thrombotic thrombocytopenic purpura［J］.Blood，2011，118(7):1746－1753.

［18］Rubbert－Roth A，Tak PP，Zerbini C，et al.Efficacy and safety of various repeat treatment dosing regimens of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis:results of a PhaseⅢ randomized study(MIRROR)［J］.Rheumatology(Oxford)，2010，49(9):1683－1693.

［19］隋濤，薛峰，趙海豐，等.小劑量利妥昔單抗治療慢性特發性血小板減少性紫癜療效分析［J］.中華血液學雜志，2010，31(3):161－163.

［20］Zaja F，Vianelli N，Volpetti S，et al.Low dose rituximab in adult patients with primary immune thrombocytopenia ［J］.Eur J Haematol，2010，85(4):329－334.